Лимфоидные скопления 2 типа в желудке

Авторы:

Агапов М.Ю. 2002г.

Эпидемиология

Лимфома составляет 1-5 % всех злокачественных заболеваний желудка [3] . Однако заболеваемость этой патологией растет, так в США она за период с 1973 по 1989 годы она возросла на 60 % [1] . На основе анализа 94 случаев первичной лимфомы желудка Amer E.M. и el-Akkad S. сообщали, что средний возраст больных с этой патологией составлял 54,5 лет, а 10 летная выживаемость составила 53 % [2] .

Этиология

Буквально два слова по этиологии. Большинство лимфом исходит из лимфоидной ткани ассоциированной со слизистой оболочкой, что и отражено в их названии MALT-омы (mucosa-associated lympho >[1, 14] . В районах с высокой частотой встречаемости данного типа лимфом высока и встречаемость НР и наоборот. Лабораторные исследования так же продемонстрировали способность НР к индукции MALT-омы, было показано, что пролиферация опухолевых В-лимфоцитов наступает только в присутствии сенсибилизированных НР Т-лимфоцитов [4] . Наконец их регрессия в ответ на эррадикационную терапию еще более подтверждает данную теорию. Причины возникновения лимфомы в ответ на НР инфекцию у одних пациентов и отсутствие ее у других видимо заключаются в индивидуальных характеристиках генетической и иммунной систему хозяина, факторах окружающей среды и степени вирулентности различных штаммов НР.

Что касается В клеточных лимфом высокой степени злокачественности, то существует предположение об их образовании в результате прогрессии MALT-ом, одним из доказательств чего является одновременное выявления этих двух видов у одного пациента.

Диагностика

Клиническая картина заболевания достаточно не специфична, более того, у пациента может не наблюдаться вообще ни каких симптомов. Считается, что для первичной лимфомы желудка характерен болевой синдром в эпигастрии и рвота. В некоторых случаях появление болей на 3 года предшествовала точной диагностике [9] . Так же может присутствовать анемия и потеря веса.

Важна дифференциальная диагностика между первичной и вторичной лимфомами желудка (т.к. тактика их ведения и прогноз совершенно разные). Было проведено исследование ставящее задачу обнаружить эндоскопические признаки позволяющие дифференцировать эти два вида лимфом. Было выявлено, что для первичной лимфомы характерен более крупный (более 5 см) опухолевый очаг и унифокальный рост в теле или антральном отделе, тогда как для вторичной лимфомы было характерна локализация процесса в дне желудка [5] .

Для морфологической верификации диагноза необходима множественная биопсия (возможно даже петлевая биопсия) из различных отделов желудка. Прекрасное описание особенностей морфологической картины при MALT-омах дается в доступной монографии «Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника» [1] и мы не будем останавливаться на этом вопросе.

Необходимо помнить, что при подозрении на лимфому надо обязательно проводить уреазный тест с множественными биопатами из различных отделов желудка т.к. выявление НР значительно влияет на дальнейшую тактику. При отрицательном результате эндоскопического тестирования необходим серологический тест.

В установлении стадии процесса важнейшую роль играет эндоскопическое УЗИ. Лимфома выглядит как диффузная гипоэхогенное образование. Например выявление такой картины под обнаруженным эндоскопически изъязвлением значительно облегчает диагностику. Разработана классификация лимфом по глубине поражения согласно данным этого метода [6] .

Т1а — поверхностный слой слизистой: в пределах первого (гиперэхогенного) слоя.
Т1b — глубокие слои слизистой: в пределах второго (гипоэхогенного) слоя.
Т2 — подслизистый слой: в пределах третьего (гиперэхогенного) слоя.
Т3 — выходит за пределы подслизистого слоя: включает четвертый слой (мышечный) и пятый (сероза).

Определенную роль в диагностике распространенности лимфомы играет МРТ и КТ. Как будет сказано ниже, глубина инвазии играет определяющую роль в выборе метода лечения лимфом.

Лечение

Основой лечения ограниченных слизистой и подслизистым слоем (стадия EI1) MALT-ом является эррадикационная терапия. Множество исследований подтвердило полную регрессию опухолей при таком подходе в 50-100 % случаев [11] . Назначается стандартный тип терапии эффективность которого проверяется через 1-2 месяца, при отсутствии эррадикации необходимы повторные курсы (конечно с использованием других схем). Некоторые авторы достигали 100 % результата после терапии первой линии [8] , некоторые добивались эррадикации в 79,2 % после первого, 12,5 % после второго и 6, 2 % после третьего курсов, у одного из 48 пациентов (2, 1 %) эррадикации достигнуто не было [7] . Интересно отметить, что в последнем исследовании полная ремиссия лимфомы через 6 месяцев была достигнута у 28 пациентов, частичная у 5 и отсутствие результата у 15 больных .

Что касается скорости регрессии опухоли поле такого лечения то немецкие исследователи на основе лечения 120 больных через 48 месяцев получили полную ремиссию в 81 % наблюдений, частичную в 9 % и отсутствие ответа в 10 % случаев [11] . Т.е. надо помнить, что процесс регрессии достаточно долог. Для отслеживания этого процесса рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование и биопсию каждые 6 месяцев.

MALT-омы высокой степени злокачественность или с инвазией глубже подслизистого слоя или с неэффективной эррадикацией или без ответа на нее должны лечиться с помощью радиационной или химиотерапии или хирургически. Применяется и комбинированная терапия. Но это удел онкологов и хирургов.

Лимфому желудка относят к злокачественным либо потенциально злокачественным новообразованиям нелейкемического типа. Такие образования развиваются из мутирующей лимфоидной ткани с участием В- и Т-лейкоцитов.

Чаще всего подобные заболевания проявляются у пациентов мужского пола после достижения ими возраста 50-60 лет. Женщины среднего возраста болеют лимфомой желудка реже.

Локализуется опухоль преимущественно в дистальном отделе органа, отличается от рака желудка гораздо более медленным прогрессированием и достаточно позитивным прогнозом при своевременном (на 1-2 стадии) обращении к гастроэнтерологу или онкологу, оперативной диагностике, тщательно и грамотно подобранном лечении.

Причины лимфомы желудка

Наиболее частой причиной возникновения и развития этого заболевания признан нелеченый хронический гастрит, который был спровоцирован возбудителем helicobacter pylori. На фоне прогрессирующей патологии лимфоидная ткань, в норме существующая в виде конгломераций лимфоцитов, образует фолликулы. В этих фолликулах клетки перерождаются в аномальные. Это и становится причиной появления лимфомы.

Среди других, менее распространенных, но также значимых предпосылок к возникновению заболевания следует отметить:

регулярный контакт с различными канцерогенами;
пребывание в зонах с повышенным радиоактивным фоном на протяжении длительного времени;
лечение других онкологических заболеваний посредством лучевой терапии;
прием некоторых групп медицинских препаратов, особенно, бесконтрольный;
избыточное воздействие солнечной радиации;
различные иммунные отклонения, в том числе, СПИД, аутоиммунные заболевания, неспецифическое нарушение иммунного отклика, подавление иммунитета искусственным путем по медицинским показаниям.

Классификация лимфомы желудка

Опухоли данного типа классифицируются по нескольким признакам. В частности, по исходным тканям и клеткам, из которых они формируются, а также по клинической картине выделяют три вида опухолей:

MALT (mucosa-associated lymphoid tissue): лимфома неходжкинской группы, образовавшаяся из аутореактивной лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой желудка. Ткань, пораженная MALT-лимфомой, может иметь вид диффузной инфильтрации либо узелковых скоплений без соединительнотканного футляра.

Именно эта разновидность новообразований чаще всего является следствием хронического гастрита. Она характеризуется медленным развитием, практически никогда не метастазирует в костный мозг и достаточно редко – в лимфатические узлы.

В-клеточная лимфома: опухоль, формируемая из аномальных В-клеток. Существует научная гипотеза, что этот вид новообразований является результатом прогресса своевременно не диагностированной MALT-лимфомы. Опосредованным подтверждением такому предположению служит высокая частота сочетания лимфом обоих типов у одного и того же пациента.
Псевдолимфома: доброкачественное неонкологическое поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя стенок желудка инфильтрационного типа. Эта опухоль не метастазирует в лимфоузлы, однако в медицине неоднократно наблюдаются случаи ее трансформации в злокачественное новообразование. На псевдолимфомы приходится порядка 10% от общего количества диагностированных лимфом желудка.

По особенностям роста описываемые опухоли подразделяют на:

образования с экзофитным ростом. Их особенность – прорастание в просвет желудка в виде узлов, кист, бляшек, полипов;
лимфомы с инфильтрационным ростом. Они представляют собой бугры, плоские инфильтраты либо крупные видоизмененные складки в самой толще слизистой;
язвенные опухоли. По сути, это язвы разного размера и глубины. Такие лимфомы являются более агрессивными, нежели экзофитные и инфильтратные;
смешанные новообразования. О них у врача появляется повод говорить, когда присутствуют признаки двух и более видов опухолей, описанных выше.

Исходя из глубины поражения тканей, выделяют следующие стадии лимфомы желудка:

1а – слизистая поражена в пределах поверхностного слоя;
1б – процесс распространился в более глубокие слои слизистой;
2 – опухоль затронула подслизистый слой;
3 – новообразование проникло в мышечные и серозные слои ткани.

Кроме того, для обозначения степени распространения злокачественного процесса в тканях этого органа в медицине традиционно используется стандартная классификация по стадиям – от 1 до 4.

Симптомы лимфомы желудка

Изменений в самочувствии, которые бы однозначно указывали на присутствие именно этого заболевания, не отмечается. На ранней стадии симптоматика может отсутствовать в принципе. По мере развития патологии у пациента проявляются состояния, схожие с состояниями при гастрите, язвенной болезни либо раке желудка, в частности:

тупая, монотонная, редко – приступообразная боль в эпигастрии, иногда активизирующаяся непосредственно после приемов пищи, иногда – не связанная с ними;
тошнота, отрыжка, изжога, иногда – с забросом содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), возможно, рвота;
сниженный аппетит и преждевременное насыщение, как следствие, стремительная потеря веса до критических показателей;
появление отвращения к отдельным продуктам и блюдам;
повышение температуры тела до субфебрильной и избыточное потоотделение, особенно, во время ночного сна;
анемия.

По мере развития опухоли, в зависимости от аспектов ее происхождения и роста, в рвотных массах могут наблюдаться примеси крови (гематемезис) как следствие язвенного поражения слизистой. Опасные кровотечения возникают при перфорации стенки желудка либо при проникновении лимфомы в крупный кровеносный сосуд.

Диагностика лимфомы желудка

Диагностируют это заболевание в несколько этапов. Для начала пациенту предлагается сдать общий клинический анализ крови. Низкий уровень гемоглобина и высокая СОЭ в комплексе с жалобами на перечисленные ранее симптомы становятся поводом заподозрить наличие у обследуемого лимфомы желудка.

Исходя из результатов анализа, лечащий врач назначает:

эндоскопию, позволяющую обнаружить узлы, язвы, утолщения, бугры и другие видоизменения слизистой оболочки. Кроме того, во время этой процедуры осуществляется забор биоматериала для гистологического и цитологического лабораторных исследований. Именно их результаты позволяют дифференцировать лимфому от рака желудка и определить тип опухоли. Забор материала осуществляется на нескольких участках;
если эндоскопического исследования для постановки диагноза оказалось недостаточно, пациенту может быть проведена биопсия посредством диагностической лапаротомии;
рентгенография проводится с целью выявления полипов и язв в желудке;
КТ брюшной полости позволяет определить степень развития и локализацию онкопроцесса;
МРТ брюшной полости и грудной клетки проводят с целью уточнения наличия либо отсутствия метастазов;
УЗИ эндоскопическим методом дает возможность определить глубину поражения стенок желудка.

Такое комплексное исследование позволяет обнаружить лимфому желудка уже на 1-2 стадии развития, поскольку прогрессирует она достаточно медленно. А значит, возможность начать лечение своевременно для пациентов, вовремя обратившихся за медицинской помощью, весьма высока.

Лечение лимфомы желудка

Современный протокол лечения лимфомы желудка зависит от вида образования и стадии заболевания. При этом он всегда является комплексным.

Поскольку в процессе обследования пациента при наличии данной разновидности новообразования helicobacter pylori обнаруживаются в 100% случаев, первоочередная задача терапии – уничтожение этих бактерий. Она поводится с использованием одного или нескольких медицинских препаратов антибактериального спектра действия.

При осложненных лимфомах со значительным ареалом распространения больному показано хирургическое вмешательство. Примечательно, что для онкологических больных пожилого и преклонного возраста операция несет в себе меньшие риски по сравнению с возможной перфорацией стенок и желудочными кровотечениями при прогрессировании заболевания. Поэтому оперативное вмешательство применяется даже на самых поздних стадиях онкопроцесса. После частичного или полного удаления опухоли больному назначаются химиопрепараты.

В сложных случаях для лечения лимфом назначаются химиотерапия и лучевая терапия сочетанно. На протяжении всего курса агрессивной химиотерапии больному как обязательная процедура показано регулярное обследование посредством компьютерной томографии желудка, поскольку существует риск появления язв на стенках желудка и даже их прободения. Такое осложнение обусловлено специфическим воздействием на организм, в частности, на слизистые, препаратов-цитостатиков.

Прогноз при лимфоме желудка, в целом, благоприятный. Поскольку данный вид новообразований отличается медленным прогрессированием, поздним проникновением в глубокие слои слизистой и редким формированием метастазов, лечение, начатое на начальных стадиях, приводит к длительной ремиссии более чем у 80% пациентов. На первой стадии онкопроцесса в лимфоидных тканях желудка 5-летняя выживаемость больных в среднем достигает показателя в 95%.

Лимфома желудка – это патологический процесс, при котором в желудке образуется злокачественное новообразование из клеток лимфоидной ткани. В некоторых случаях такое образование может быть доброкачественным, но с высокой степенью перехода в злокачественное. Опухоль такого типа диагностируется очень редко.

В группе риска находятся люди старше 50 лет, однако, у мужчин такое заболевание встречается чаще, чем у женщин. Ввиду того что патологический процесс в первую очередь поражает лимфатические узлы, болезнь часто диагностируется в первичной форме.

Клиническая картина такого опасного заболевания носит неспецифический характер, и на начальном этапе развития может вовсе протекать бессимптомно.

Диагностика осуществляется посредством физикального осмотра, проведения лабораторных и инструментальных методов обследования. Лечение мальт-лимфомы желудка проводится только с помощью комплексных мероприятий, при этом используется как консервативная, так и радикальная терапия.

Лимфома желудка прогноз имеет относительно благоприятный: при условии своевременно начатой терапии, средняя выживаемость составляет 95%. На последней стадии развития выживаемость составляет около 25%, а хирургическое вмешательство существенно снижает риск рецидива.

К сожалению, профилактических мероприятий как таковых не существует. В данном случае можно только предотвратить усугубление патологического процесса, если своевременно обратиться к врачу и начать лечение.

Этиология

Лимфома желудка чаще всего является следствием поражения организма бактерией Хеликобактер пилори.

Кроме того, выделяют следующие предрасполагающие факторы для развития данного патологического процесса:

генетическая предрасположенность к онкологическим заболеваниям;
аутоиммунные и системные патологические процессы;
длительное воздействие на человека токсических, химических веществ;
длительное проживание в зоне с повышенным уровнем радиации;
употребление пищи, которая насыщена пестицидами, канцерогенами, красителями и другими вредными для организма веществами;
длительное употребление тяжелых медикаментозных препаратов;
слабая иммунная система;
прохождение лучевой и химиотерапии;
искусственное подавление иммунитета после операции по трансплантации органов.

В некоторых случаях определить, почему начала развиваться лимфома желудка, не представляется возможным.

Классификация

Исходя из клинико-морфологических признаков такого патологического процесса, выделяют следующие его формы:

Неходжкинская лимфома или malt лимфома желудка – развивается из лимфоидной ткани, часто является ассоциированной со слизистой желудка. Мальт-лимфома желудка может метастазировать в лимфатические узлы.
В-клеточная лимфома – образуется из-за низкодифференцированных клеток, может быть следствием перерождения мальт-лимфомы. Степень злокачественности в данном случае высокая.
Псевдолимфома – чаще всего протекает в доброкачественной форме. При данной форме происходит инфильтрация слизистой желудка и даже подслизистого слоя. В редких случаях трансформируется в злокачественную.

Учитывая особенности роста таких образований, выделяют следующие формы:

лимфома желудка экзофитного типа – образование имеет вид полипа, растет в просвет желудка;
инфильтративного типа – в слизистой желудка образуются узлы;
язвенного вида – такая форма характеризуется наиболее тяжелым течением, поскольку на слизистой желудка образуются язвы;
смешанная – сочетают в себе несколько клинических признаков вышеописанных форм.

Также существуют стадии развития такого патологического процесса:

1А – с поражением поверхностного слоя слизистой оболочки;
1Б – поражение глубоких слоев слизистой желудка;
2 – происходит поражение подслизистого слоя;
3 – происходит поражение серозного и мышечного слоя.

Кроме этого, используется четырехстадийная классификация онкологических заболеваний (tnm).

Определение формы и стадии развития такого патологического процесса осуществляется только путем проведения необходимых диагностических мероприятий.

Симптоматика

Симптомы лимфомы желудка неспецифические, что и приводит зачастую к запоздалой диагностике. Клинические признаки, которые имеют место при таком типе патологии, свойственны и другим гастроэнтерологическим заболеваниям.

В целом симптоматика характеризуется следующим образом:

в области паха или шеи может увеличиваться лимфатический узел;
в эпигастральной области присутствует болезненное ощущение, которое усиливается после приема пищи;
быстрое насыщение даже при минимальном количестве употребляемой пищи;
снижение или полное отсутствие аппетита;
резкая потеря веса вплоть до анорексичного состояния;
появляется отвращение к определенным продуктам питания;
тошнота, которая нередко сопровождается рвотой даже при небольшом переедании;
повышение температуры тела;
повышенное потоотделение особенно в ночное время суток.

По мере усугубления патологического процесса будет усугубляться и состояние больного: присутствует общая слабость, постоянное недомогание. Кроме того, на фоне такого течения заболевания появляется раздражительность, резкие перепады настроения.

Подобная симптоматика – повод обратиться за консультацией к специалисту, а не проводить лечение самостоятельно. В противном случае неизбежно наступают осложнения, которые могут носить характер необратимых и даже приводить к летальному исходу.

Диагностика

В первую очередь пациента осматривает врач-гастроэнтеролог, который в ходе физикального осмотра проводит опрос пациента, выясняет характер течения клинической картины, а также собирает личный и семейный анамнез.

Дальнейшая диагностика включает в себя следующие мероприятия:

общий и развернутый биохимический анализ крови;
общий анализ мочи и кала;
гастроскопия;
эндоскопическая биопсия;
УЗИ и КТ брюшной полости;
МРТ грудной клетки и МРТ брюшной полости;
тест на онкомаркеры.

Исходя из полученных результатов исследований, а также, принимая во внимание данные, которые были получены в ходе первичного осмотра, врач назначает эффективное лечение.

Лечение

Лечение лимфомы желудка только комплексное – основной курс терапии будет сочетаться с диетой.

В данном случае основным курсом терапии может являться следующее:

консервативный – медикаментозная терапия с диетой;
проведение операции;
лучевая и химиотерапия.

В некоторых случаях используется несколько методов терапии одновременно.

Зачастую на первой стадии достаточно применения консервативных мероприятий.

Назначают следующие препараты:

антибиотики;
нестероидные противовоспалительные;
при необходимости обезболивающие и спазмолитики;
пробиотики;
витаминно-минеральные комплексы.

Все последующие стадии заболевания необходимо лечить только посредством радикальных мероприятий: проводится химиотерапия, лучевая терапия, операция по удалению опухоли. Следует отметить, что лучевая и химиотерапия (или же что-то одно) может назначаться как до, так и после проведения операции.

Во время прохождения курса лечения больному назначается диета.

Конкретный перечень продуктов назначает врач, но существуют и общие рекомендации:

уменьшается количество жиров животного происхождения;
увеличивается количество растительной пищи;
питание должно быть дробным, сбалансированным.

Алкоголь на период лечения исключается.

Дальнейшие прогнозы будут зависеть от того, на какой стадии было начато лечение, от типа образования и общей клинической картины. Поэтому однозначного ответа здесь нет. Разумеется, что доброкачественные опухоли будут характеризоваться более положительными прогнозами.

Специфической профилактики не существует. Снизить риск развития такого заболевания можно, если вести здоровый образ жизни, правильно питаться, укреплять иммунитет и не заниматься самолечением при плохом самочувствии.