Ахалазия пищевода у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ахалазия пищевода (кардиоспазм) — первичное нарушение моторной функции пищевода, характеризующееся повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что приводит к нарушению его расслабления и снижению перистальтики пищевода.

Код по МКБ-10

К.22.0. Ахалазия пищевода.

Эпидемиология ахалазии пищевода

Распространённость ахалазии составляет в среднем 1 на 10 000, но лишь у 5% заболевание ахалазия кардии манифестирует в возрасте до 15 лет.


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Чем вызывается ахалазия пищевода у детей?

В патогенезе ахалазии предполагают роль генетических, нейрогенных, гормональных и инфекционных причин. О возможном участии генетических факторов свидетельствуют случаи ахалазии у сиблингов, в том числе монозиготных близнецов. Однако популяционные исследования не подтвердили вертикальный семейный путь передачи. В развитии ахалазии возможно участие Herpes zoster и аутоиммунных механизмов. В Южной Америке ахалазию считают одним из симптомов болезни Шагаса, вызываемой Trypanosoma cruzi. В большинстве случаев этиологию ахалазии установить не удаётся.

Моторные нарушения при ахалазии связаны с нарушением функции постганглионарных ингибирующих нейронов, обеспечивающих расслабление НПС путём высвобождения вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) и окиси азота. По мере развития ахалазии происходит дегенерация и резкое уменьшение количества ганглиев межмышечного сплетения в дистальном сегменте пищевода. В некоторых случаях описана воспалительная инфильтрация межмышечного сплетения и выраженный периневральный фиброз, сопровождающийся дегенеративными изменениями гладкой мускулатуры пищевода и интерстициальных клеток Кахаля-Ретциуса. Нарушения моторной функции при ахалазии были отмечены не только в пищеводе, но и в желудке, кишечнике и жёлчном пузыре.

Симптомы ахалазии пищевода у детей

Ахалазия пищевода у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, может возникнуть в любом возрасте, чаще после 5 лет. Первые симптомы не привлекают внимание врача, диагноз устанавливают с опозданием. С. Нурко в 2000 году опубликовал данные метаанализа клинических симптомов ахалазии у 475 детей: наиболее частые симптомы — рвота во время или сразу после еды (80%) и дисфагия (76%).

Что беспокоит?

Диагностика ахалазии пищевода у детей

На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полости заметно расширение средостения и горизонтальный уровень жидкости с воздухом в пищеводе. В желудке газовый пузырь отсутствует.

Эндоскопия необходима для исключения опухоли и других органических причин стеноза. При ахалазии отмечают расширение пищевода, видны остатки пищи или мутной жидкости над суженной кардией, но под лёгким давлением эндоскопа всегда удаётся провести аппарат в желудок.

Манометрия позволяет точнее оценить характер моторных нарушений пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Для ахалазии характерно:

  • повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера примерно вдвое (в норме 25-30 мм рт.ст.), иногда давление не превышает верхнюю границу нормы;
  • отсутствие перистальтики пищевода по всей длине, иногда сохраняются лишь низкоамплитудные сокращения;
  • неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (в норме расслабление стопроцентное, при ахалазии не превышает 30%);
  • давление в пищеводе выше давления в фундальном отделе желудка в среднем на 6-8 мм рт.ст.

Радиоизотопная сцинтиграфия с Тс позволяет оценить особенности прохождения по пищеводу твёрдой или жидкой пищи с изотопной меткой. Исследование может быть полезно в дифференциальной диагностике ахалазии и вторичных нарушений перистальтики пищевода (например, при склеродермии).


[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Ахалазию следует отличать от заболеваний, сопровождающихся обструкцией пищевода (врождённый стеноз пищевода, кисты или опухоли средостения, пороки развития сосудов, стеноз пищевода на фоне тяжёлой гастроэзофагеальной реф-люксной болезни и пищевода Барретта).


[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение ахалазии кардии пищевода у детей

Поскольку этиология ахалазии неизвестна, лечение заболевания направлено на устранение симптомов и уменьшение функциональной обструкции нижнего пищеводного сфинктера. В настоящее время считают, что лишь нитраты и блокаторы медленных кальциевых каналов обладают доказанным клиническим эффектом.

Нитраты вызывают расслабление гладкой мускулатуры, в том числе нижнего пищеводного сфинктера. Наибольшую клиническую эффективность имеет изосорбида динитрат (нитросорбид) в дозе 5-10 мг в сут. При оценке данных эзофагоманометрии установлено, что препарат снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера на 30-65%, приводя к облегчению состояния 53-87% больных. Однако при длительном приёме эффективность лечения снижается, возникают побочные эффекты (чаще всего головная боль).

Блокаторы медленных кальциевых каналов нарушают активацию сокращений гладкой мускулатуры. В клинических исследованиях нифедипин в дозе 10-20 мг в сут снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера у больных ахалазией, ускоряя транзит по пищеводу. На фоне длительного лечения (6-18 мес) препарат эффективно устраняет симптомы заболевания у 2/3 больных, преимущественно с лёгкой формой заболевания. Побочные эффекты в виде расширения вен, жара и общей гипотензии наблюдались редко и были выражены лишь в начале курса лечения. Исследований у детей не проведено, в связи с чем целесообразность длительной (многолетней) медикаментозной терапии представляется спорной.

В ряде исследований было показано, что инъекции ботулинического токсина в область нижнего пищеводного сфинктера снижают его тонус. Однако при динамическом наблюдении оказалось, что для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции препарата, а ответ на лечение со временем ослабевает. Данные результаты не позволяют рассматривать инъекции ботулинического токсина в качестве метода выбора у детей.

Пневматическая баллонокардиодилатация — один из наиболее эффективных методов лечения ахалазии; опыт применения у детей подтверждает эффективность методики примерно в 60% случаев. С учётом относительной простоты и результативности метод нашёл широкое применение у взрослых и детей как основной метод лечения ахалазии.


[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Миотомия показана при неэффективности консервативной терапии. Перспективный метод лечения — лапароскопическая миотомия — альтернатива пневматической баллонокардиодилатации.

Ахалазия пищевода— патологическое состояние, характеризую­щееся функциональным нарушением проходимости кардиального отдела. С прогрессированием заболевания пищевод теряет свою двигательную активность, что приводит к его дилатации. В детском возрасте заболевание встречают значительно реже, чем у взрос­лых. Начало заболевания у детей в среднем относят к 8—9-летнему возрасту, хотя оно возможно и у грудных детей.

Клиническая картина

Основные симптомы заболевания — дисфагия и регургитация. Эти симптомы затруднения прохождения пищи по пищеводу и рвоты не­изменённой пищей возникают чаще при приёме грубой пищи, чем жидкой. Такие проявления, как чувство дискомфорта, некоторого давления за грудиной, умеренных болей в эпигастральной области или за грудиной, дети редко могут отчётливо описать, что представ­ляет определённые диагностические трудности.

Читайте также:  Подташнивает по утрам на голодный желудок

У детей младшего возраста дисфагия проявляется косвенными признаками: дети медленно едят, тщательно пережёвывают пищу, не съедают весь объём пищи, давятся во время еды. Дети старшего воз­раста с целью облегчения прохождения пищи прибегают к таким при­ёмам, как усиленное глотание (пустые глотательные движения), за­пивание водой и др. В связи с тем что заболевание встречают в детском возрасте довольно редко, указанные симптомы чаще связывают с пси­хологическими проблемами, что также несколько затягивает поста­новку диагноза. Это в свою очередь приводит к потере массы тела у детей, а ночные аспирации содержимого пищевода способствуют раз­витию рецидивирующей пневмонии. Заболевание может носить пе­ремежающийся характер, т.е. периоды ухудшения могут чередовать­ся с промежутками клинического благополучия.

Диагностика

Основные методы диагностики данного заболевания — рентгено­логическое исследование пищевода с контрастным веществом (наи­более часто с сульфатом бария) и эзофагоскопия.

Рентгенологическое исследование

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия — обязательное исследование, позволяющее выя­вить признаки эзофагита и определить степень его выраженности, а свободное проведение фиброэзофагоскопа в желудок свидетельству­ет об отсутствии врождённого или вторичного стеноза, связанного с рефлюкс-эзофагитом или другими причинами.

Применение манометрии в диагностике этого заболевания у Детей в настоящее время ограничено. Однако усовершенствование этого диагностического метода может позволить в дальнейшем диф­ференцировать ахалазию и кардиоспазм, что в свою очередь мо­жет позволить дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики.

Дифференциальная диагностика

Ахалазию пищевода необходимо дифференцировать от врождён­ного стеноза пищевода, возникшего после рубцевания пептической язвы или ожога, дивертикула пищевода, а также доброкачественных и злокачественных опухолей желудка и пищевода.

Лечение

Существуют консервативные и оперативные методы лечения аха­лазии. К консервативным относят медикаментозную терапию, фор­сированное бужирование и кардиодилатацию (в детской практике применяют баллонную дилатацию пневмо- и гидродилататорами). При их применении наступает непосредственное улучшение, но эф­фект лечения нестойкий.

Наиболее распространённый вариант лечения ахалазии пищево­да у детей — хирургическая коррекция. Широкое применение полу­чила внеслизистая кардиомиотомия, сочетающаяся с эзофагокардио- фундопликацией, выполняемой при лапароскопии.

Больные с ахалазией пищевода должны находиться на диспансер­ном наблюдении, особенно в послеоперационном периоде. После ра­дикального (оперативного) лечения их обследуют через 6—12 мес, а больных, не лечившихся радикально, — 3—4 раза в год.

Поскольку лечение ахалазии пищевода направлено на устранение основных симптомов заболевания, его нельзя считать патогенетичес­ким; больные должны соблюдать основные условия труда и отдыха и периодически проходить обследование, даже при отсутствии клини­ческой картины рецидива заболевания.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Разумовский А. Ю., Митупов З. Б., Алхасов А. Б., Рачков В. Е., Феоктистова Е. В.

В статье представлен опыт лечения ахалазии пищевода у детей с использованием эндохирургии . Подробно обсуждаются вопросы клинической картины, диагностики и современных минимально инвазивных методов лечения ахалазии пищевода . Авторы описывают применяемую в клинике методику лапароскопической кардиомиотомии . Приведены полученные результаты, возможные технические трудности и осложнения при выполнении подобных вмешательств. В работе продемонстрированы возможности эндоскопической хирургии в коррекции редких заболеваний пищевода у детей.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Разумовский А. Ю., Митупов З. Б., Алхасов А. Б., Рачков В. Е., Феоктистова Е. В.

CURRENT TREND IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH ESOPHAGEAL ACHALASIA

Our experience of treatment for the esophageal achalasia (EA) in children with the use minimally invasive technique is presented in this article. The clinical presentations of EA, contemporary diagnostic and theraputic modalities used in patients with EA are reviewed. Furthermore, the technique of laparoscopic myotomy (LM) used by the autors is described in detail. The possible intraoperative difficulties associated with this technique, postoperative complications and overall patient outcomes are discussed. The paper demonstrated the possibility of endoscopic surgery for the correction of rare diseases of the esophagus in children.

ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №1,2011

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Алхасов А.Б., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В., Геодакян О.С.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С АХАЛАЗИЕИ ПИЩЕВОДА

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета Росздрава, Москва; ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Razumovsky A.Y., Mitupov Z.B., Alkhasov A.B., Rachkov V.E., Feoktistova E.V., Geodakyan O.S.

CURRENT TREND IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH ESOPHAGEAL ACHALASIA

В статье представлен опыт лечения ахалазии пищевода у детей с использованием эндохирургии. Подробно обсуждаются вопросы клинической картины, диагностики и современных минимально инвазивных методов лечения ахалазии пищевода. Авторы описывают применяемую в клинике методику лапароскопической кардио-миотомии. Приведены полученные результаты, возможные технические трудности и осложнения при выполнении подобных вмешательств. В работе продемонстрированы возможности эндоскопической хирургии в коррекции редких заболеваний пищевода у детей.

Ключевые слова: ахалазия пищевода, эндохирургия, лапароскопическая кардиомиотомия

Our experience of treatment for the esophageal achalasia (EA) in children with the use minimally invasive technique is presented in this article. The clinical presentations of EA, contemporary diagnostic and theraputic modalities used in patients with EA are reviewed. Furthermore, the technique of laparoscopic myotomy (LM) used by the autors is described in detail. The possible intraoperative difficulties associated with this technique, postoperative complications and overall patient outcomes are discussed. The paper demonstrated the possibility of endoscopic surgery for the correction of rare diseases of the esophagus in children.

Key words: achalasia of the esophagus, electrotherapy, laparoscopic kardiomiotomiya

раскрытия кардии во время глотания и развития сначала нарушений перистальтики и ослабления тонуса мышц пищевода, а затем его стойкого расширения [1, 2, 15]. Наряду с этим не исключается значение врожденной аномалии развития нервных сплетений кардиального отдела пищевода, а также воздействие постнатальных факторов, таких как рубцовые изменения в результате повреждений или нарушения нервно-психической сферы, сопровождающихся нарушением моторики пищевода [2, 3]. В настоящее время при лечении ахалазии широко применяют различные минимально инвазивные методы лечения, например, лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру, баллонную кардиодилатацию, инъекции ботулинического токсина [9, 16, 18-20].

В нашей статье представлен опыт клиники детской хирургии РГМУ в лечении ахалазии пищевода с использованием эндохирургии.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Читайте также:  Мрт пищевода и желудка

Материал и методы

С 2002 г. по настоящее время в отделении торакальной хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова находилось на лечении 12 детей с ахалазией пищевода в возрасте от 4 до 15 лет. Средний возраст больных составил 9 лет. Средний возраст начала клинических проявлений составил 7,31±3,4 года. В таблице 1 представлены клинические проявления заболевания у наших больных.

Клинические проявления заболевания

Обзорная рентгенография брюшной полости

Клинические симптомы Количество больных %

Дисфагия 12 100

Запивает еду водой 11 91,6

Гипотрофия 2 степени 4 33

Анемия средней степени тяжести 2 16,6

Повышение температуры 1 8,3

Рентгеноскопия пищевода с сульфатом бария

Как видно из данных, представленных в таблице 1, ведущими проявлениями заболевания были рвота и дисфагия при приеме пищи — присутствовали у всех детей с ахалазией пищевода. В подавляющем большинстве наблюдений (91,6%) дети и родители отмечали необходимость запивать пищу большим количеством воды. Отставание в физическом развитии и снижение массы тела в результате нарушений алиментарного характера имелись у всех детей, но степень их выраженности была неодинаковой. Так, в 4 (33%) случаях диагностирована гипотрофия 2 степени. В 1 наблюдении отмечались респираторные проявления заболевания в виде кашля и подъема температуры до фебрильных цифр в результате хронической регургитации. На момент поступления в наше отделение у 30% детей состояние было расценено как среднетяжелое, субкомпенсированное. Тяжесть состояния обусловлена анемией средней степени тяжести, значительным снижением весоростовых показателей (гипотрофия 2 степени) и выраженными явлениями дисфагии.

Всем больным выполнен комплекс диагностических мероприятий, включающий рентгенографию ор-

ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №1,2011

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

‘льтразвуковая картина при ахалазии пищевода (Esophagus — расширенный кардиальный отдел пищевода, hepar — печень)

ганов брюшной полости, рентгеноскопию пищевода с контрастным веществом, эзофагофиброскопию, УЗИ органов брюшной полости и компьютерную томографию.

Характерный рентгенологический признак ахалазии пищевода — отсутствие газового пузыря желудка при обзорной рентгенографии брюшной полости (рис. 1).

При эзофагофиброскопии выявляются расширение пищевода и эзофагит. При незначительном увеличении пищевода обнаруживаются его выраженная поперечная складчатость, обилие слизи, остатки пищи, съеденной накануне. Кардия имеет форму розетки или воронки. При значительном расширении пищевода и его деформации иногда трудно найти кардию, но во всех случаях она свободно проходима для эзофагоскопа.

Ультразвуковое исследование (рис. 3) и компьютерная томография (рис. 4) выполняли для исключения объемных образований грудной или брюшной полости, которые могут приводить к нарушению проходимости дистального отдела пищевода. У 1 ребенка были вы-

Компьютерная томография при ахалазии пищевода: 1 — расширенный пищевод

явлены неполное удвоение левой почки и гипоплазия правой почки, что потребовало дополнительных обследований. Тем не менее это не стало противопоказанием к проведению оперативного вмешательства.

Всем детям с ахалазией пищевода выполняли лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру с гастропексией.

Техника операции. При выполнении лапароскопической кардиомиотомии придерживались основных принципов традиционной (открытой) операции. В брюшную полость вводили пять троакаров (рис. 5). При этом в зависимости от возраста и веса больного использовали троакары диаметром 3,5 или 5 мм.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Лапароскопическая кардиомиотомия (расположение троакаров):

1 — троакар установлен чрез пУпок (телескоп),

2 — троакар в правом подреберье, 3 — троакар под мечевидным отростком, 4 — троакар в левом подреберье, 5 — троакар в левой подвздошной области

Схематическое изображение кардиомиотомии и гастропексии:

1 — линия кардиомиотомии, 2 — дно желудка

Первый троакар вводили методом открытой лапароскопии чрезумбиликально. Через этот троакар в брюшную полость инсуффлировали СО2 (давление 10-14 мм рт. ст.). В этот же троакар вводили телескоп с угловой оптикой 30° (4-5 мм). После наложения карбоксиперитонеума и ревизии брюшной полости вводили четыре дополнительных троакара для эндоинструментов диаметром 3,5 или 5 мм.

После осмотра брюшной полости низводили желудок и абдоминальный отдел пищевода в брюшную полость. Рассекали брюшину над пищеводом при помощи монополярной коагуляции, а пищевод частично выделяли выше диафрагмы. Далее крючком монопо-

ітография. Лапароскопическая кардиомиотомия,

Гастропексия: 1 — область кардиомиотомии,

— линия шва гастропексии

лярной коагуляции намечали линию миотомии и выполняли внеслизистую кардиомиотомию (рис. 6).

Линию миотомии формировали на 5 см выше и на 1,5—2,0 см ниже пищеводно-желудочного перехода тупым путем. Слизистую освобождали на окружности пищевода, далее мобилизовали дно желудка слева от пищевода и фиксировали его по линии разреза отдельными швами (этибонд 3/0) (рис. 7); при этом все швы накладывали экстракорпорально.

Все больные выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Случаев конверсии не было. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 56±4 минуты.

Интраоперационное осложнение — повреждение слизистой пищевода во время кардиомиотомии произошло в 2-х наблюдениях. Дефект слизистой ушива-

ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №1,2011

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

ли отдельными швами (этибонд 3/0). Герметичность швов слизистой проверяли при помощи желудочного зонда, который затем оставляли в желудке.

Перфорация пищевода в раннем послеоперационном периоде наблюдалась в одном случае, что потребовало повторной лапароскопической операции — ушивания перфорации слизистой пищевода.

Если не было повреждения слизистой пищевода, энтеральную нагрузку в виде питья начинали в день операции, а активизировать больных — с первых послеоперационных суток.

Средняя продолжительность госпитализации после операции составила 6,1 койко-дней.

У двух больных через 1,5 месяца после операции вновь появились дисфагия и рвота при приеме пищи. По-видимому, это было связано с недостаточной мобилизацией мышечного слоя при кардиомиотомии. В одном случае это потребовало проведения двукратной баллонной кар-диодилатации, а во втором — однократного бужирования пищевода по струне-проводнику (буж № 50СК).

Как показывает анализ современной литературы, посвященной лечению ахалазии пищевода, наилучшие результаты получены при выполнении лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру с гастрофундоплика-цией по одному из способов [5, 9, 10, 16, 18-20].

На основании сравнительного анализа отдаленных результатов 431 кардиодилатации и 468 эзофагокардио-миотомий в клинике Мейо выявили отличные и хорошие результаты у 65 и 85% пациентов соответственно. Неудовлетворительные результаты после консервативного лечения наблюдали в 3 раза чаще — 19 и 6% соответственно [17]. Некоторые авторы считают, что кардио-дилатация оправдывает себя в 50% случаев [6].

S. Rothenberg и соавторы описывают торакоско-пическую и лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру. При этом авторы отмечают отрицательные характеристики кардиомиотомии торакоскопи-ческим доступом:

— продолжительность операции больше почти в 1,5 раза;

— невозможность выполнения гастрофундопликации;

— более длительный послеоперационный период [18].

Основным недостатком кардиомиотомии является возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. В отдаленные сроки после операции Геллера частота возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса достигает 52%, рефлюкс-эзофагита — 17%, грыж пищеводного отверстия диафрагмы — 9% [11]. У пациентов с вы-

Читайте также:  Как защитить желудок от алкоголя

сокой кислотностью желудочного сока это приводит к рефлюкс-эзофагиту и формированию стеноза пищевода, что послужило поводом для дополнения операции Геллера антирефлюксными операциями типа фундопликации Ниссена [4], Тупе [2І], Белей [І2], Дор [І3]. Некоторые авторы при ахалазии при лапароскопической кардиоми-отомии Геллера предпочитают выполнять фундоплика-цию по Дору [І6, І8, 20], в то время как другие авторы предпочитают фундопликацию по Тупе. Так, A. Kilic и соавторы в 93% случаях выполняли фундопликацию, из них 75% по Тупе, 16% по Дору и 1% по Белей. C. Smith приводит серию наблюдений 209 пациентов, у которых в 86,6% случаев была выполнена гастрофундопликация по Тупе, а в 12% случаев по Дору и, соответственно,

1,4% операций без фундопликации [І0, І9].

Для снижения количества повторных вмешательств вследствие рецидива ахалазии пищевода после лапароскопической кардиомиотомии M. Jafn и соавторы предлагают выполнять интраоперационную мано-метрию, чтобы определить адекватность миотомии [9]. Впервые данные о применении интраоперационной манометрии принадлежат L. Hill, который опубликовал результаты трансторакальной кардиомиотомии. В 94% случаях был получен хороший результат [7, 8]. В самой большой серии наблюдений (І39 больных) лапароскопической кардиомиотомии с использованием интраоперационной манометрии случай рецидива повышения давления в нижнем пищеводном сфинктере наблюдался у 1 больного, а симптомы дисфагии в 7% наблюдений [5]. Интересные данные приводят C. Smith и соавторы, которые провели анализ результатов лечения 209 больных с ахалазией пищевода. В первой группе (І54 больных) перед кардиомиотомией применяли консервативные методы лечения (баллонную кардио-дилатацию, инъекции ботулинического токсина или последовательно оба метода). В этой группе уровень перфораций слизистой во время кардиомиотомии составил 9,7%, тогда как у больных, которым не применяли подобные методы лечения (вторая группа), этот показатель составил 3,6%. Поздние послеоперационные осложнения в виде тяжелой дисфагии и осложнения со стороны легких в первой группе встречались в 2 раза чаще. Также авторы приводят данные о недостаточной миотомии, проявляющейся тяжелыми симптомами заболевания после операции. В первой группе в 19,5% случаев требовались дополнительные процедуры, включая повторную миотомию и эзофаготомию, а во второй группе — в 10,1% случаев. Учитывая приведенные данные, авторы рекомендуют не выполнять кон-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

сервативные методы лечения тем больным, которым планируется проведение кардиомиотомии [19].

Как показывают данные литературы и собственные наблюдения, хирургическое лечение ахалазии пищевода с хорошим функциональным результатом возможно с

использованием минимально инвазивных методов. По нашему мнению, которое совпадает с данными ряда авторов, лапароскопическая кардиомиотомия с фундопли-кацией может считаться операцией выбора при ахалазии пищевода, так как обладает всеми преимуществами минимально инвазивных вмешательств и имеет такие же результаты, что и при открытых операциях.

1. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. — М.: Медицина, 1976.

2. МазуринА.В. Болезни органов пищеварения у детей: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1984.

3. Черноусое А.Ф. Психосоматические аспекты диагностики и лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода //

Хирургия. 1993. № 4. C. 20-25.

4. Черноусое А.Ф., Царенко И.А. Лечение дисфагии кардиодилатацией после предшествующей операции на кардии по поводу кардиоспазма // Анналы хирургии. 1998. № 2. С. 37-41.

5. Chapman J.R., JoehlR.J., Murayama K.M. et al. Achalasia treatment: improved outcome of laparoscopic myotomy with operative manometry // Arch. Surg. 2004. Vol. 139. № 5. Р. 508-513.

6. Donahue P.E., Samelson S., Schlesinger P.K. Achalasia of the esophagus. Treatment controversies and the method choice //

Ann. Surg. 1986. Vol. 203. № 5. Р 505-511.

7. Hill L.D. Intraoperative measurement of lower esophageal sphincter pressure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978. Vol.

Ф 75. № 3. Р. 378-382. ф

8. Hill L.D., Asplund C.M., Roberts P.N. Intraoperative manometry: adjunct to surgery for esophageal motility disorders //

Am. J. Surg. 1984. Vol. 147. № 1. Р. 171-174.

9. Jafri M., Alonso M., Kaul A. Intraoperative manometry during laparoscopic Heller myotomy improves outcome in pediatric achalasia // J. Pediatr. Surg. 2008. Vol. 43. Р. 66-70.

10. KilicA., SchuchertM., PennathurA. Minimally invasive myotomy for achalasia in the elderly // Surg. Endosc. 2008. Vol.

11. Lara P.M., Toledo-Pereyra L.H., Lekis J.W. Long-term results of esophagomyotomy for achalasia of esophagus // Arch.

Surg. 1979. Vol. 114. № 8. Р. 935-936.

12. Little A.G., Soriano A., Ferduson V.K. et al. Surgical treatment of achalasia: results with esophagomyotomy and Belsey repair // Ann. Torac. Surg. 1988. Vol. 45. № 5. Р. 489-494.

13. Mattioli G., Camazzo A., Barabino A. et al. The surgical approach to esophageal achalasia // Eur. J. Pediatr. Surg. 1997.

Vol. 7. № 6. Р. 323-327.

14. Mayberry J., Mayell M. Epidemiological study of achalasia in children // Gut. 1988. Vol. 29. № 1. Р. 90-93.

15. Mehdi N., WeinbergerM., Abu-Hasan M. Case report achalasia: unusual cause of chronic cough in children // Cough. 2008. Vol. 4. Р 6.

16. Nomura T., Miyashita M., Makino H. Usefulness of the laparoscopic Heller-Dor operation for esophageal achalasia: introducing the procedure to our institution // J. Nippon. Med. Sch. 2008. Vol. 75. № 4. Р. 207-211.

17. Payne W.S., KingR.M. Treatment of achalasia of the esophagus // Surg. Clin. N. Amer. 1983. Vol. 63. № 4. Р 963-970.

18. Rothenberg S.S., Partrick D.A., Bealer J.F. Evaluation of minimally invasive approaches to achalasia in children // J.

Pediatr. Surg. 2001. Vol. 36. № 5. Р 808-810.

19. Smith C.D., StivalA., Howell D.L. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy. Results in worse outcomes than Heller myotomy alone // Ann. Surg. 2006. Vol. 243. № 5. Р. 579-586.

20. Tsiaoussis J., Pechlivanides G., Gouvas N. Patterns of esophageal acid exposure after laparoscopic Heller’s myotomy and Dor’s fundoplication for esophageal achalasia // Surg. Endosc. 2008. Vol. 22. № 6. Р. 1493-1499.

21. ViardH., Favre J.P., Fichtht J.P. Resultats de 90 jperations de Heller pour achalasie oesophagienne // Chirurgie. (Paris).

1983. Vol. 109. № 6. Р 479- -485.

22. Zitsman J. Current incepts in minimal access surgery for children // J. Pediatrics. 2003. Vol. 111. № 6. Р. 1239-1252.

Читайте также
Adblock
detector