Функциональная диспепсия клинические рекомендации

Причины и симптомы

Около 40% больных, которые обращаются к гастроэнтерологу, жалуются на боли в брюшной полости, тяжесть и чувство переполнения желудка. К этим симптомам часто присоединяются изжога, тошнота, отрыжка. Такие проблемы не всегда означают, что у больного происходят какие-то значимые структурные изменения в ЖКТ, но сами по себе они мешают комфортной жизни, а значит, требуют лечения.

При функциональной диспепсии симптомы возникают напрямую в результате нарушения секреции соляной кислоты, расстройств моторики и изменений чувствительности к раздражителям (висцеральной чувствительности) желудка, а не из-за воспалительных изменений. На появление этих функциональных расстройств влияют:

  • наследственность;
  • употребление некоторых продуктов (красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки);
  • курение (в 2 раза повышает риск возникновения патологии);
  • психосоциальные факторы, стрессы.

В таблице ниже приведена подробная характеристика симптомов функциональной диспепсии.

Функциональная диспепсия ухудшает качество жизни пациента, но ее симптомы можно устранить. Лечение можно разделить на нелекарственное и лекарственное.

Нелекарственное лечение требует от пациента соблюдения простых правил питания и нормализации образа жизни:

  • дробное питание;
  • ограничение потребления жирной и острой пищи, кофе;
  • отказ от курения и алкоголя;
  • отказ от применения нестероидных противовоспалительных средств.

Так как причиной функциональной диспепсии может быть стресс, часто для снятия симптомов достаточно психотерапии.

Лекарственное лечение направлено на снятие симптомов заболевания, которые можно разделить на две группы: боль и жжение в эпигастральной области; чувство переполнения желудка и раннее насыщение. Для каждой группы симптомов существует свой стандарт лечения. У пациента также может наблюдаться сочетание этих признаков, так называемая смешанная функциональная диспепсия. В этом случае терапия будет включать препараты для устранения всех симптомов болезни.

По клиническим рекомендациям, боль и жжение в эпигастральной области снимаются препаратами из групп H2-антигистаминных средств или ингибиторов протонного насоса. Больные, столкнувшись с болью в желудке, часто прибегают к антацидам, но такое лечение неэффективно.

Классическими средствами при чувстве переполнения желудка и раннем насыщении считаются прокинетики. Клинические рекомендации по лечению функциональной диспепсии советуют назначать препараты метоклопрамида или домперидона. Из-за большого количества побочных эффектов у таких лекарств в практику также входит применение препаратов итоприда.

В блок-схеме ниже представлен примерный алгоритм лечения функциональной диспепсии, соответствующий клиническим рекомендациям. Помните, терапию должен назначить врач. Не занимайтесь самолечением!

Функциональная диспепсия при гастрите

Последние исследования показывают, что симптомы функциональной диспепсии могут возникать и при хроническом гастрите, связанном с бактериями Helicobacter pylori. Если при диагностике у больного обнаруживаются бактерии, то в первую очередь назначается трехкомпонентная антибактериальная терапия (лечение первой линии). Она включает препараты из группы ингибиторов протонного насоса и 2 антибиотика — кларитромицин и амоксициллин.

При наличии у пациента непереносимости пенициллина или отсутствии положительных результатов лечения первой линии, применяется четырехкомпонентная терапия (лечение второй линии). Она состоит из приема препаратов из группы ингибиторов протонного насоса в сочетании с препаратами висмута трикалия дицитрата, тетрациклина и метронидазола.

В блок-схеме ниже приведены алгоритм диагностики и возможные варианты антибактериальной терапии при наличии бактерий Helicobacter pylori в ЖКТ. Информация носит ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением!

В статье приводятся актуальные данные по диагностике и лечению функциональной диспепсии в соответствии с Римскими критериями IV, 2016. Проводится анализ наиболее частых ошибок в диагностике и лечении функциональной диспепсии на амбулаторном этапе. Предлаг

Диспепсия определяется как два клинических варианта функциональных нарушений со стороны желудка. Клинические варианты включают эпигастральный болевой синдром с преобладающей картиной болей в эпигастрии и постпрандиальный дистресс-синдром с преобладающей тяжестью и переполненностью в эпигастрии (рис. 1). Симптомы диспепсии неспецифичны и зачастую являются проявлением органического заболевания. По данным ряда исследований среди наиболее частых причин диспепсии в рамках дифференциального диагноза должны быть исключены гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), эрозивный эзофагит, пептическая язва и онкологические заболевания. Кроме этого, отдельного внимания в диагностическом поиске заслуживает лекарственно индуцированная диспепсия, хронический панкреатит, заболевания билиарного тракта и другие нарушения моторики верхних отделов, в том числе гастропарез и эзофагоспазм [1–3].

Читайте также:  Язвенная болезнь желудка реабилитация

Патогенез ФД представлен самоподдерживающимися процессами: нарушением моторики и висцеральной гиперчувствительностью (рис. 2). При поступлении пищи в желудок должно возникать расслабление верхних отделов, называемое аккомодацией дна желудка. Этот физиологический процесс позволяет желудку вместить весь объем пищи. Замедление моторики нижних отделов желудка и задержка опорожнения антрального отдела также приводят к появлению неприятных симптомов. Нарушение моторики связано с избыточным тонусом верхних отделов и снижением тонуса нижних отделов желудка и провоцирует чувство тяжести, переполненности, раннее насыщение. Кроме того, подобное изменение сократительной активности желудка повышает ретроградное давление и является фактором риска развития ГЭРБ [4, 5].

Сопровождающиеся повышением чувствительности нарушения моторики могут провоцировать появление дискомфорта и болей в эпигастрии. Именно с недостаточным вниманием к патогенезу зачастую бывает связана неэффективность терапии. Понимая точки приложения действия препаратов, становится ясным подтвержденный исследованиями недостаточный эффект ингибиторов протонной помпы, крайне низкая эффективность антацидов и хороший ответ на лечение прокинетиками [6, 7].

Крайне важным является указание на возможность синдрома перекреста функциональных нарушений, то есть сочетания у одного и того же пациента ФД с билиарной дисфункцией (БД) или синдромом раздраженного кишечника (СРК), или даже с синдромом хронических абдоминальных болей. Подобные синдромы перекреста, иначе называемые overlap-синдромом, могут сочетать различные сочетания, например, ФД + СРК, ФД + БД, БД + СРК, ФД + БД + СРК. У пациентов с ФД часто присутствуют психологические нарушения и социальный стресс, что вносит сложности в постановку диагноза и затрудняет процесс лечения [10, 11].

Целью данного обзора является анализ наиболее частых ошибок в диагностике и лечении пациентов с функциональной диспепсией и диспептическим синдромом. В обзоре приводится три наиболее частые ошибки в диагностике и три наиболее частые ошибки в лечении функциональной диспепсии, выявленные в том числе на основании ретроспективного анализа медицинских отчетов.

Назначая эндоскопическое обследование пациенту с ФД, врач должен исключить морфологическую картину гастрита на основании результатов биопсии. В связи с этим биопсия должна проводиться всем пациентам, подвергнутым гастроскопии для исключения гастрита, хеликобактерной инфекции, атрофии, целиакии, а также новообразований верхних отделов пищеварительной системы. Есть основания предполагать, что ограниченность в назначении морфологической диагностики переводит значимую часть пациентов с функциональной диспепсией в группу пациентов с гастритом [14, 15].

Распространенность функциональных нарушений в целом и ФД в частности крайне высока. В этиологии и патогенезе диспепсии большое значение придается стрессу и тревожности, которые могут являться как причинным фактором, так и коморбидным состоянием. Многие пациенты активно сообщают об ухудшении симптомов на фоне повышения тревожности, усиления психоэмоциональной нагрузки или ухудшения настроения.

Следует помнить, что отдельные категории пациентов, в том числе пациенты с нервной анорексией, могут оправдывать собственное нежелание принимать пищу появлением симптомов диспепсии. Факторами риска подобных нарушений являются женский пол, молодой возраст, семейный анамнез нарушений пищевого поведения, снижение веса, избыточная физическая активность, страх набора веса более определенных цифр, предшествующее использование различных диет, высокий уровень стресса и психоэмоционального напряжения [21, 22].

Клинические рекомендации и стандарты предполагают начало лечения функциональной диспепсии с назначения ИПП и прокинетика. Несмотря на это, результаты анализа рекомендаций врачей показывают высокую частоту назначения антацидов. В настоящее время антацидные препараты могут использоваться для симптоматической терапии проявлений рефлюксной болезни в течение 2 недель. Эффективность антацидных препаратов при функциональной диспепсии не доказана [23, 24].

Читайте также:  Рвота у собаки после прививки от бешенства

При преобладающем болевом синдроме рекомендуется начинать терапию с ИПП, которые по результатам исследований эффективны, но не влияют на нарушение моторики — главное звено патогенеза функциональных нарушений. При обоих вариантах диспепсии (эпигастральная боль и постпрандиальный дистресс) показано назначение прокинетиков. Если терапия начинается с ИПП, то назначается стандартная дозировка дважды в день на 2 недели. При неэффективности используется другой препарат ИПП или удвоенная дозировка. При неэффективности ИПП их прием должен быть приостановлен в связи с повышением риска пищевых инфекций, остеопороза и других нежелательных явлений, связанных с длительным приемом. Пациенты с функциональной диспепсией, принимающие ИПП, должны быть уведомлены о синдроме отмены, связанном с временным усилением кислотопродукции. Синдром отмены обычно разрешается самостоятельно, при выраженных симптомах возможен эпизодический прием антацидов [25, 26].

По результатам исследований наиболее часто назначаемыми препаратами при функциональной диспепсии являются ингибиторы протонной помпы и антациды.

В то время как в качестве патогенетической терапии должны назначаться прокинетики, восстанавливающие нормальный тонус и моторику желудка.

Арсенал прокинетиков, рекомендованных при любом из вариантов функциональной диспепсии, весьма ограничен. Использование метоклопрамида и домперидона ограничено у пациентов с ФД ввиду целого ряда побочных явлений. Домперидон удлиняет интервал Q-T и повышает уровень пролактина, может использоваться для симптоматической терапии тошноты не более 7 дней. К сожалению, несмотря на значительные ограничения, эти препараты в настоящее время широко назначаются врачами. Как более безопасный вариант терапии рассматривается итоприд, блокирующий ацетилхолинэстеразу и взаимодействующий с дофаминовыми рецепторами.

Наиболее интересным с практической точки зрения является комбинированный препарат STW-5 Иберогаст, оказывающий многоцелевое/мультитаргетное действие. Он предоставляет возможность назначать один препарат и оказывать воздействие одновременно на несколько звеньев патогенеза в разных отделах пищеварительной системы (рис. 5) [27].

Эффект Иберогаста связан с восстановлением моторки желудка, аккомодации антрального отдела и улучшением эвакуаторной функции, уменьшением висцеральной гиперчувствительности, а также с усилением секреции слизи в желудке и уменьшением газообразования в кишечнике. По препарату проведено огромное число исследований с общим количеством пациентов более 50 000, на основании которых были выполнены метаанализы. По этим данным Иберогаст обладает наивысшим уровнем доказательности 1А при функциональных нарушениях [27, 28].

С практической точки зрения представляет интерес патогенетическое действие Иберогаста на различные звенья заболевания как при функциональной диспепсии, так и при синдроме раздраженного кишечника. Это дает основание применять Иберогаст при сочетанных нарушениях, например ФД + СРК [29].

Экспертный совет гастроэнтерологов во главе с главным гастроэнтерологом Минздравсоцразвития РФ академиком В. Т. Ивашкиным рекомендуют использовать Иберогаст в качестве стартовой терапии у всех пациентов с функциональной диспепсией. Действительно, подобная стартовая терапия будет достаточно эффективно устранять симптомы на период проведения диагностики у пациентов группы риска. У пациентов, не требующих масштабной диагностики, неэффективность Иберогаста должна послужить поводом для подтверждения диагноза и проведения обследования [30].

Адаптированная тактика ведения пациентов с функциональной диспепсией представлена на рас. 6.

Пациенты с диспепсией различным образом отвечают на терапию, возможно, это связано с разнородностью причин или различным вкладом каждого из факторов в патогенез заболевания. У многих пациентов положительный результат показывают использование диеты, изменения образа жизни, коррекция физической активности, альтернативная терапия, в том числе йога, акупунктура. У пациентов, особенно с недостаточной эффективностью стандартной медикаментозной терапии, следует применять междисциплинарный подход, сочетая медикаментозные и немедикаментозные методы лечения [31].

Рекомендуются различные диеты исключения, убирающие из рациона продукты, являющиеся триггерами симптомов, и продукты потенциального риска. Эффективны техники релаксации и дыхательная гимнастика. Пациентам с выявленной соматизацией, тревожностью, депрессией и субклинической депрессией показана психотерапия. Основной сложностью остается техника направления пациента к психотерапевту. Вспомогательным инструментом может служить Госпитальная шкала тревоги и депрессии и Шкала соматизации [32].

Читайте также:  Средства для уменьшения аппетита народные

В лечении функциональных нарушений огромное значение имеют взаимоотношения врача и пациента. Приверженность к лечению повышает разъяснение причин появления симптомов, обучение и переубеждение пациента, а также рекомендации по самостоятельному купированию симптомов [33].

Литература

С. С. Вялов, кандидат медицинских наук

ФГАОУ ВО РУДН, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Функциональная диспепсия (ФД) – одно из наиболее распространенных заболеваний гастроэнтерологического профиля. Этиопатогенез ФД рассматривается как сложный мультифакторный процесс, причинно-следственные связи которого продолжают активно изучаться. Нарушения моторики (замедление эвакуаторной функции, нарушение релаксационной аккомодации) и сенситивность желудка (висцеральная гиперчувствительность к растяжению) считаются основными патофизиологическими механизмами ФД, лежащими в основе генерации симптомов данного заболевания. Современная тактика ведения пациентов с ФД, базирующаяся на Римских критериях IV пересмотра (2016), регламентирует стратегию дифференцированного применения ингибиторов протонной помпы и прокинетиков при различных вариантах ФД, а также использования препаратов многоцелевой терапии (Иберогаст ® ) независимо от клинического варианта заболевания.

Ключевые слова: функциональная диспепсия, Римские критерии IV пересмотра, ингибиторы протонной помпы, прокинетики, Helicobacter pylori, эрадикация, Иберогаст.

Для цитирования: Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Современные возможности лечения функциональной диспепсии с позиций актуальных клинических рекомендаций // РМЖ. 2017. №17. С. 1232-1237

Modern possibilities of functional dyspepsia treatment in terms of current clinical recommendations
Kucheryavy Yu.A., Andreev D.N.

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Functional dyspepsia (FD) is one of the most common gastroenterological diseases. Etiopathogenesis of FD is considered as a complex multifactorial process, the cause-effect relations of which are still actively studied. Motor disorders (slowing evacuator function, disturbance of relaxation accommodation) and gastric sensitivity (visceral hypersensitivity to stretching) are considered the main pathophysiological mechanisms of FD, underlying the generation of symptoms of this disease. Modern tactics of managing patients with FD, based on the Roman criteria IV (2016), regulates the strategy of differentiated use of proton pump inhibitors and prokinetics in various variants of FD, as well as the use of multipurpose therapy (Iberogast ® ) regardless of the clinical variant of the disease.

Key words: functional dyspepsia, Roman criteria IV, proton pump inhibitors, prokinetics, Helicobacter pylori, eradication, Iberogast.
For citation: Kucheryavy Yu.A., Andreev D.N. Modern possibilities of functional dyspepsia treatment in terms of current clinical recommendations // RMJ. 2017. № 17. P. 1232–1237.

Рассмотрены возможности лечения функциональной диспепсии с позиций клинических рекомендаций

Таким образом, ФД является одним из наиболее распространенных заболеваний гастроэнтерологического профиля. Нарушения моторики (замедление эвакуаторной функции, нарушение релаксационной аккомодации) и сенситивность желудка (висцеральная гиперчувствительность к растяжению) считаются одними из основных патофизиологических механизмов ФД, лежащих в основе генерации симптомов данного заболевания. Ввиду вариабельного клинического течения ФД целесообразно применение препаратов, отвечающих принципам многоцелевой терапии. Многоцелевой характер действия Иберогаста и высокий уровень безопасности позволяют назначать его в качестве средства базисной терапии уже при подозрении на ФД. Также положительным аспектом применения препарата является возможность купирования симптомов СРК в случае перекреста заболеваний.

1 Соответствие критериям имеет место при наличии симптомов в
течение 3-х месяцев с момента их появления, по крайней мере за 6 мес.
до установления диагноза.

2 NNT – число больных, которых необходимо лечить.

Только для зарегистрированных пользователей

Читайте также
Adblock
detector