Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Оглавление

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей» могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения вследствие заброса содержимого желудка в пищевод.

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственная причина — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

Частота выявления у детей 8,7% — 17%.

Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21):

К21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом;

К21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Пример формулировки диагноза:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.
  • неэрозивная (НЭРБ) — 60% всех случаев;
  • эрозивная (ЭРБ) — 35%;
  • пищевод Барретта — 5%.

Общепринятой классификации ГЭРБ не существует.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по эндоскопии):

1. ГЭР без эзофагита,
2. ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),
3. Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по рентгенологическому исследованию):

  • ГЭР (I-IV),
  • Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

  • Бронхолегочные,
  • Оториноларингологические,
  • Кардиологические,
  • Стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

  • Пищевод Барретта
  • Стриктура пищевода
  • Постгеморрагическая анемия

Эндоскопическая классификация эзофагита (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского).

0 степень
I степень – умеренная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального пищевода.
II степень — то же + тотальная гиперемия с очаговым фибринозным налетом и возможными одиночными поверхностными эрозиями.
III степень — то же + распространение на грудной отдел пищевода, множественные не циркулярные эрозии, возможна повышенная контактная ранимость слизистой.
IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

1. Умеренно выраженные в НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на 1-2 см., снижение тонуса НПС.
2. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
3. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения:

2. Диагностика

  • упорные рвоты;
  • срыгивания;
  • отрыжка;
  • икота;
  • утренний кашель;
  • горечь во рту;
  • изжога;
  • боли за грудиной;
  • дисфагия;
  • ночной храп;
  • приступы затрудненного дыхания;
  • поражение зубной эмали.

Усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса:

  • положение тела,
  • особенности питания,
  • прием лекарственных препаратов.

Эзофагеальные симптомы:

Экстраэзофагеальные симптомы:

Диагноз ГЭРБ у детей:

  • клинически базируется на выраженности симптомов или признаков;
  • до 12 лет субъективные симптомы ненадежны, большинство симптомов неспецифичны;
  • ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при эзофагите или четкой связи клиники с эпизодами рефлюкса и исключении альтернативных диагнозов.

Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений:

  • повторные рвоты фонтаном,
  • кровь в рвотных массах,
  • рвота с желчью,
  • потеря массы тела,
  • рецидивирующая респираторная патология.

Нет патогномоничных физикальных симптомов.

Нет патогномоничных лабораторных признаков.

УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой:

  • нормальный диаметр пищевода 7-10 мм,
  • при скользящей грыже диафрагмы (СГПОД) диаметр нижней трети более 11 мм и во время глотка 13 мм,
  • достоверная СГПОД при диаметре более 13 мм и во время глотка более 15 мм.

ФЭГДС:

Рентгенологическая диагностика с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости:

Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг) при неэффективности стандартной терапии:

  • снижения рН в пищеводе ниже 4-х 5 мин и более;
  • не менее 3-х эпизодов рефлюкса за 5 минут;
  • восстановление рН в пищеводе более 5 минут.

Для повышения чувствительности рН-метрии функциональные пробы:

  • изменение положения тела,
  • тест с физической нагрузкой.

При кислом рефлюксе нормальные значения индекс рефлюкса ИР 4,45%.

У детей старше 12 лет обобщенный показатель DeMeester в норме не превышает 14,72.

Выявление щелочного ГЭР у детей относительная редкостью, нет нормативных стандартов.

Манометрия пищевода при неэффективности стандартной терапии:

  • нижняя граница нормы для НПС давление 6 мм рт.ст.,
  • общая длина сфинктера 2 см,
  • протяженность внутрибрюшного сегмента его 1 см.

1. Заболевания пищевода: эзофагит острый и хронический; язва; стеноз; дивертикулы; опухоли; склеродермия и сидеропения.
2. Заболевания нервной и мышечной систем: эзофагоспазм; атония пищевода; ахалазия кардии.
3. Сужения пищевода патологией соседних органов: опухоли и кисты средостения; инородные тела; задний медиастинит; плевропульмональный фиброз; митральный порок; аневризма аорты; праволежащая аорта; аномалии сосудов; увеличение щитовидной железы.
4. Лекарственное воздействие.
5. Психические заболевания.

3. Лечение

1. Диетотерапия
2. Постуральная терапия
3. Медикаментозная терапия:

  • нормализация перистальтики пищевода и желудка,
  • восстановление и нормализация кислотообразующей функции желудка,
  • восстановление структуры слизистой пищевода, борьба с воспалительными изменениями.
  • снижение агрессивности желудочного содержимого;
  • повышение антирефлюксной функции НПС;
  • уменьшение времени контакта слизистой пищевода с регургитатом;
  • защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.

Основные положения лечебных мероприятий при ГЭРБ:

  • комплекс немедикаментозных воздействий;
  • консервативная терапия;
  • хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

При кормлении грудничка держать под углом 45-60°, препятствуя регургитации и аэрофагии.

Ночью приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

Недопустимо перекармливание детей.

Постуральная терапия или терапия положением при рвотах и срыгивании.

При неэффективности только постуральной терапии диетическая коррекция смесями с антирефлюксными свойствами (АР) повышает эффективность до 90-95%.

Наилучший эффект достигается при введении АР смесей на самых ранних стадиях заболевания.

Смеси с загустителем из неперевариваемых полисахаридов (ПС) (камедь рожкового дерева):

  • назначаются врачом;
  • требуют четкого подбора объема в суточном рационе (1/2, 1/3 или 1/4);
  • назначаются на ограниченный срок;
  • не рекомендуются здоровым детям;
  • один из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных смесей:

  • в конце каждого кормления 1/2 – 1/4 от объема кормления;
  • 1-3 раза в день в объеме кормления;
  • в полном суточном объеме 2-4 недели.

Медикаментозное лечение грудных детей с синдромом срыгивания индивидуально и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

Детям и подросткам с нечастой изжогой малой выраженности (один раз в неделю или реже) рекомендуется изменение стиля жизни.

Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни.

  • Спать с приподнятым на 15 см головным концом.
  • Диетические ограничения 1, 4 и 5 столы:
  • снизить содержание жира — снижают давление НПС
  • повысить содержание белка — повышают давление НПС
  • уменьшить объем
  • избегать раздражающих продуктов.
  • Снизить вес при ожирении
  • Не есть перед сном, не лежать после еды
  • Избегать тесной одежды, тугих поясов
  • Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»)
  • Избегать лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллина, холинолитиков
  • Прекратить курение

Медикаментозное лечение

  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
  • Прокинетики и корректоры моторики
  • Антациды и антациды в комбинациях — периодически для купирования изжоги, при средней и тяжелой изжоге или неэффективности модификации жизни рекомендуется пробная терапия для снижения кислотности.

ИПП

Первая линия терапии и пробное лечение от 2 до 4 недель.

Для поддержания антисекреторного эффекта — пролонгированная терапия ИПП (эзомепразол, рабепразол) в половинной дозе.

При неврологической патологии совместное лечение с соответствующим специалистом.

Н2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ) — малоэффективны, высокий риск тахифилаксии.

У 60% с бронхиальной астмой и ГЭРБ прием ИПП улучшает контроль основного заболевания.

При персистирующей тяжелой или среднетяжелой астме с частой изжогой или регургитацией — пробная терапия ИПП до 8 недель.

Программы лечения в зависимости от выраженности морфологических изменений пищевода.

ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативная ГЭРБ, ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени:

1. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгелдрат+магния гидроксид; кальция карбонат+натрия алгинат+натрия гидрокарбонат),
2. прокинетики (домперидон) и корректоры моторики (тримебутин).

Читайте также:  Первая помощь при рвоте у ребенка 3 года

ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени:

1. антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол; рабепразол).
2. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон — натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат);
3. прокинетики и корректоры моторики.

ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени:

1. антисекреторные препараты: ИПП;
2. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгелдрат+магния гидроксид; кальция карбонат+натрия алгинат+натрия гидрокарбонат);
3. прокинетики и корректоры моторики.

Минеральная вода — тёплая дегазированная слабоминерализованная щелочная вода за 30-40 мин до еды 4 недель.

Дополнительный компонент комплексной программы лечения — физиотерапия.

При персистенции и рецидиве изжоги на фоне ИПП направлять к гастроэнтерологу для ФЭГДС с биопсией.

Срочная консультация хирурга при требующих вмешательства:

  • дисфагии,
  • потере веса,
  • кровавой или рецидивирующей рвоте.
  • Часто фундопликация по Ниссену.
  • Редко операции по Талю, Дору, Тоупе.
  • Лапароскопическая фундопликация.
  • при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающей качество жизни, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии;
  • при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии;
  • при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта);
  • при сочетании ГЭРБ с СГПОД.

4. Реабилитация

В ремиссию ГЭРБ санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля.

5. Профилактика

Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.

  • Борьба с лишним весом.
  • Ограничение продуктов, повышающих внутрибрюшное давление: газировка, пиво, бобовые.
  • Исключаются усиливающие перистальтику и ГЭР продукты: кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.
  • Ограничение кислотостимулирующих продуктов: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис.
  • Принимать пищу небольшими порциями, медленно прожевывая, не разговаривать.
  • Ограничение подъема тяжестей — не более 8-10 кг.
  • Приподнять изголовье кровати на 10-15 см.
  • Ограничение медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер.
  • Избегать горизонтального положения после еды 2-3 часа.

Осмотр специалиста не менее 2 раз в год.

  • при эндоскопически негативной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите I ст. во время обострения;
  • при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II-III ст. 1 раз в год и при обострении;
  • при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. 1 раз в 6 мес. на 1-м году наблюдения и 1 раз в год при клинической ремиссии в последующие годы.

Повторную рН-метрию обычно не рекомендовано проводить.

Противорецидивное лечение

Не рекомендованы при стойкой клинико-морфологической ремиссии:

Назначение антисекреторной терапии (1-3 мес.) в поддерживающих дозах.

Курсы противорецидивной терапии:

Основные этапы обследования и ведения пациентов с патологий желудка и 12-перстной кишки при возможном сочетании ГЭРБ с хроническим гастродуоденитом и колонизацией H. Pylori.

Занятия физической культурой:

  • в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии — в подготовительной группе;
  • в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе.

Ведение детей

  • наблюдаются педиатром и гастроэнтерологом,
  • при наличии сопутствующей патологии вместе с соответствующими специалистами,
  • при осложнённом течении ГЭРБ — с хирургом,
  • при подозрении на малигнизацию пищевода Барретта следует направить к онкологу.

Госпитализация в дневной стационар средней длительности 10-14 дней:

  • для установления диагноза,
  • коррекции терапии,
  • проведения реабилитационных мероприятий.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Осложнения

  • Стриктуры пищевода при рубцевании язвенных дефектов.
  • Пищевод Барретта (ПБ) — предраковое состояние у 6,2 — 13%.
  • Постгеморрагическая анемия при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Исходы и прогноз

У большинства детей с ГЭРБ – благоприятный.

При пищеводе Барретта у 33 % детей в последующие 50 лет жизни вероятна аденокарцинома или плоскоклеточный рак.

Прогностически неблагоприятные признаки:

  • площадь метаплазии эпителия пищевода диаметром 8 см и более,
  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Среди болезней, нуждающихся в клинических рекомендациях, ГЭРБ занимает одно из первых мест, поскольку только в России распространенность этой патологии составляет 18-46%.

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, основным проявлением которого является вбрасывание в пищевод содержимого желудка, в результате чего появляются клинические симптомы, существенно снижающие качество жизни больного. По степени распространения, сложной клинике и возможности возникновения угрожающих жизни осложнений данная болезнь считается одной из острых проблем гастроэнтерологии.

Причины

Основной причиной ГЭРБ считается нарушение работы сфинктера. Это образование предназначено держать в закрытом виде проход между желудком и пищеводом и останавливать забрасывание (рефлюкс) содержимого желудка. В случае ослабления сфинктера отверстие открывается, и желудок, сокращаясь, вбрасывает пищевой сгусток в пищевод. Если рефлюктант имеет повреждающие свойства, то стенки органа раздражаются вплоть до патологических нарушений слизистой.

Кроме того, в качестве причин появления гастроэзофагеальной болезни выступают:

  1. Нарушения в моторных функциях пищевода.
  2. Высокое внутрибрюшное давление.
  3. Чрезмерная кислотность желудочного сока.

Возможность появления рефлюксной болезни повышают:

  • Стрессы.
  • Курение.
  • Лишний вес.
  • Лекарства: нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы.

Симптомы

Недостаточность нижнего пищевого сфинктера (НПС) вызывает болезненные симптомы ГЭРБ, среди которых:

  1. Типичные, связанные с пищеварительной системой:
    • изжога;
    • отрыжка;
    • изъязвление стенок пищевода.
  2. Нетипичные, называемые легочными признаками ГЭРБ, проявляющиеся в нарушении дыхательных функций.

Ощущение жжения за грудиной, изжога, относится к отличительным признакам патологии и является следствием стойкого поражения стенок пищевода кислотой.

Желудочный сок травмирует слизистую органа, вызывая ожог. Постоянная изжога, вызванная длительным раздражением стенок, – это тревожный признак ГЭРБ.

Наличие других симптомов характерно для более сложных случаев заболевания. Так, отрыжка кислым, соединенная с изжогой, становится причиной сильного кашля, мешающего спать по ночам. Кроме того, изжога может проявляться как имитация стенокардических болей. Наблюдается:

  • падение артериального давления;
  • учащенное сердцебиение;
  • холодный пот;
  • страх смерти.

Дополнительная информация! Одним из часто встречающихся и серьезных обострений считается образование пищевода Барретта, когда обычный плоскоклеточный эпителий замещается цилиндрическим желудочным.

Лечение

Терапия осуществляется путем медикаментозных, оперативных способов, а также проведением оздоровления образа жизни. Лекарственное воздействие проводится с целью нормализации кислотности и улучшения моторики.

  1. прокинетики (Домперидон, Метоклопрамид) – закрепляет состояние сфинктера, регулирует прохождение пищевой массы в ЖКТ;
  2. антисекреторные препараты (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) – снижают вредное влияние желудочного сока на слизистую;
  3. антациды (Альмагель, Маалокс) – выравнивают кислотность желудка;
  4. репаранты (Мизопростол и облепиховое масло) – способствуют заживлению эрозийных поражений.

Оперативное вмешательство применяют при наличии осложнений:

  1. пищевода Барретта;
  2. стриктуры;
  3. рефлюкс-эзофагита III — IYстепени;
  4. язвы слизистой оболочки.

Основным результатом лечения является регенерация физиологической перегородки, разделяющей желудок и пищевод.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Союз педиатров России

— Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

АР — антирефлюксная смесь

БДУ — без других указаний

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР — дуоденогастрального рефлюкса

ИПП — ингибиторы протонной помпы

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПС — нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь

ПБ — пищевод Барретта

ПС — неперевариваемые полисахариды

СГПОД — скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХГД — хронического гастродуоденита

ЭРБ — эрозивная рефлюксная болезнь

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).

1.2 Этиология и патогенез

ГЭРБ — многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных «весов», на одной чаше которых расположены факторы «агрессии» (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой — факторы «защиты» (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

Читайте также:  Заглатывание воздуха в желудок

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.

1.4 Кодирование по МКБ-10

K21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;

K21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Пример формулировки диагноза:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-B степени), среднетяжелая форма.

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять 3 формы ГЭРБ:

— неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания;

— эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%;

— пищевод Барретта, на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ.

Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая классификация приводится ниже.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

— ГЭР без эзофагита,

— ГЭР с эзофагитом (I — IV степени),

— Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (A, B, C).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

— Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

IV. Осложнения ГЭРБ:

Эндоскопическая классификация эзофагита

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского).

0 степень — отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.

I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень — то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень — то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

A. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1 — 2 см, снижение тонуса НПС.

B. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

C. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Пример эндоскопического заключения:

Рефлюкс-эзофагит II-B степени.

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны, чаще характеризуется:

— чувство горечи во рту;

— болями за грудиной;

— приступами затрудненного дыхания;

— поражением зубной эмали.

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать.

Регургитация — это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия — ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи — для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски — лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

— Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;

— Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.

— «Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода,

— Чувство першения и охриплости голоса

— Аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ

— Эрозии эмали зубов

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).

— Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.

Читайте также:  Сильная тяжесть в желудке и тяжело дышать

— Субъективные симптомы ненадежны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР неспецифичны.

— Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:

— синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология.

— доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного.

— наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.

2.2 Физикальное обследование

Патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

2.3 Лабораторная диагностика

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

2.4 Инструментальная диагностика

— Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой.

Класс рекомендаций B, уровень доказательности 2b

Комментарии: Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300 — 500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка. Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5 — 2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7 — 10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

— Рекомендовано проведение ФЭГДС.

Класс рекомендаций A, уровень доказательности 1a

Комментарии: В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств. При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв. Описывая пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе. Достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления высокого (выше ножек диафрагмы, т.е. более 3 — 4 см) циркулярного пролабирования субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3 — 5 секунд и более). Определение при этом симптомов «конуса» или «воронки» завершает диагностическую составляющую эндоскопического заключения «СГПОД». Тем не менее, в случае выявления относительно невысокого пролапса и при сохраняющемся подозрении на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгеновское исследование.

— Диагностическая значимость эндоскопического исследования существенно повышается, когда в ходе исследования берутся образцы биопсионного материала правильного размера и локализации. Биопсия из пищевода в ходе ФЭГДС рекомендуется для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР.

Класс рекомендаций B, уровень доказательности 2b

Комментарии: важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии.

— Рекомендовано выполнение рентгенологической диагностики.

Класс рекомендаций A, уровень доказательности 1c

Комментарии: Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слона с поднятым хоботом», а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94%.

При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь, располагающийся выше диафрагмы. При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы, наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше. Наличие в наддиафрагмальном отделе трех — четырех складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка. Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, а также ГЭР.

К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку.

— При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано измерение кислотности среды — внутрипищеводная pH-метрия (суточный pH-мониторинг).

Класс рекомендаций B, уровень доказательности 2b

Комментарии: Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2 — 3-часовой pH-метрии и для проведения суточного pH-мониторинга.

При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х, или 5-и канальные pH-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.Л. Куршиным и В.М. Муравьевой (1987):

где X — длина зонда в см, Y — рост ребенка.

Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой pH-метрии) являются:

1) снижение pH в пищеводе ниже 4-х в течение 5 мин и более;

2) определение не менее 3-х эпизодов рефлюкса в течение 5 минут;

3) восстановление pH в пищеводе в течение времени, превышающем 5 минут.

Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной pH-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т.д.).

По мнению ряда исследователей, в течение многих лет «золотым стандартом» определения патологического ГЭР считается суточное pH-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

Читайте также
Adblock
detector