Кровотечение в кисту поджелудочной железы

Г.В. Калуцкий, А.Г. Кузнецов, А.П. Додул, Р.Л. Скляр, В.Г. Попович

ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

&nbsp Introduction: Atypical non-ulcer gastrointestinal bleeding is one of the most actual problems of modern abdominal surgery. According to the literature, the frequency of pancreatic pseudocysts erosive bleeding ranges from 1.6 % to 20 %. Bleeding into the lumen of the gastrointestinal tract (49.3 %), cyst cavity (37.0 %) in a free abdominal cavity (13.7%). Special gravity currents have different combination of perforation of gastrointestinal tract associated with bleeding (35.0 %). Inthesecases, mortalityreaches 70 %.

&nbsp Введение: Атипичные неязвенные желудочно-кишечные кровотечения являются одной из наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии. По данным литературы, частота эрозивного кровотечения из псевдокист поджелудочной железы колеблется от 1,6 % до 20 %. Из них кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта (49,3 %), в полость кисты (37,0 %) и в свободную брюшную полость (13,7 %). Особой тяжестью течения отличается сочетание перфорации кисты поджелудочной железы в стенку желудочно-кишечного тракта с кровотечением (35,0 %). Летальность в этих случаях достигает 70 %.

of your page —>

&nbsp Цель: Изучить тактику и способы оказания хирургической помощи пациентам с атипичными неязвенными кровотечениями из кист поджелудочной железы в условиях районной больницы.

&nbsp Материалы и методы исследования: Кровотечение из псевдокист поджелудочной железы возникает вследствие аррозии стенки сосуда в результате воздействия на него ферментов поджелудочной железы. Источником кровотечения могут быть как эрозивные сосуды стенки кисты, так и сосуды, оказавшиеся вовлечёнными в процесс образования кисты. Чаще всего повреждается селезёночная артерия.В последнее время растёт количество неязвенных кровотечений различной этиологии, в том числе панкреатогенных. И если при язвенных кровотечениях диагностика и лечение определены достаточно ясно, то при неязвенных кровотечениях тактика и диагностика до сих пор неопределены.

&nbsp Многогранная картина атипичных неязвенных кровотечений приводит к трудностям в диагностике, и как следствие, к запоздалым решениям по эффективному лечению даже в специализированных хирургических центрах.

&nbsp Мы представляем редкий случай лечения неязвенного желудочно-кишечного кровотечения из псевдокисты поджелудочной железы у пациентки в условиях хирургического отделения районной больницы. Путь по преодолению трудностей в диагностике, тактике и лечении данной патологии мы предлагаем, как вариант решения подобных проблем в хирургических отделениях районных больниц.

&nbsp Per rectum: Патологических образований не выявлено, мелена. В анализах крови анемия средней степени тяжести. ФГДС Срочная выявила признаки состоявшегося кровотечения в желудке и 12 п.к. без источника. На фоне консервативной терапии при стабильном состоянии обследована. УЗИ 27.06.18г: Признаки хронического панкреатита. Образование брюшной полости. Аневризма артерий чревного ствола? Киста поджелудочной железы. 29.06.18г.

&nbsp КТ ангиография брюшной аорты и ветвей: Частично тромбированная мешотчатая аневризма эпигастральной области, возможно исходящая из ветвей правой желудочной или селезёночной артерии. Атрофия паренхимы поджелудочной железы – признаки хронического панкреатита. Умеренная гепатоспленомегалия.

&nbsp Описание: в эпигастральной области, между поджелудочной железой, задней стенкой желудка, медиальной стенкой 12п кишки, определяется объёмное негомогенное образование, неправильной формы, размерами 9,0х7,7 см. В артериальную фазу определяется выраженное гомогенное контрастирование центральной части образования овальной формы, размерами 6,7х3,6 см, периферическая часть плотностью 35–42 ед, не накапливает контрастное вещество – признаки пристеночного тромбоза. Контрастированая часть образования близко прилежит к мелким артериям по малой кривизне желудка и селезёночной артерии, но достоверной связи с этими сосудами не выявлено. Состояние больной стабильное, продолжена консервативная терапия. 10.07.18г. произошел рецидив кровотечения. Вызваны специалисты санитарной авиации.

&nbsp Эндоскопист (срочная ФГДС) – свершившееся ЖКК, источник не установлен. Гастрохирург и сосудистый хирург рекомендовали продолжить консервативную терапию, так как убедительных данных за связь аневризмы с желудочно-кишечным трактом не было выявлено, а признаки активного кровотечения отсутствовали. 14.07.18г. кровотечение возобновилось с признаками массивной кровопотери. Пациентка нетранспортабельна. Решено оперировать в местных условиях.

&nbsp Результаты и обсуждения: По линии санитарной авиации вызваны сосудистые хирурги. Под общей многокомпонентной анестезией произведена верхнесрединная лапаротомия. Позади желудка определено округло-овальное образование разм.19х15см, плотной консистенции,подвижное, без пульсации. Заподозрена ложная киста панкреас, тромбированная вследствие кровотечения из неизвестного источника. Произведена передняя пилорогастродуоденотомия. На задней стенке 12п кишки выявлен дефект диаметром 1см со сгустком. При ревизии, через дефект зажим свободно проваливается в полость поджелудочного пространства. Через дефект по зажиму произведена задняя дуоденогастротомия. Вскрыта передняя стенка ложной кисты поджелудочной железы. В просвете старые сгустки. При удалении сгустков началось массивное артериальное кровотечение из эрозивного сосуда задней стенки кисты. С техническими трудностями произведен окончательный гемостаз пристеночным прошиванием сосуда в ране. Ревизия показала источником кровотечения селезеночную артерию. Наружное дренирование полости кисты. Ушивание задней стенки желудка и 12 п.к. Пилоропластика. Дренирование брюшной полости. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. Дренаж из полости кисты удален на 5-е сутки, из брюшной полости на 7-е. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. УЗИ контроль через 1 месяц – признаков патологического кровотока в бассейне ветвей брюшной аорты не выявлено.

&nbsp Контроль через 3 месяца: жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное.

  • В случае атипичного неязвенного желудочно-кишечного кровотечения необходимо помнить об одном из самых опасных и непредсказуемых его источников, из ложных кист поджелудочной железы.
  • Способы диагностики: УЗИ органов брюшной полости, аорты и ее ветвей, ФГДС, КТ ангиография брюшной аорты, ее ветвей, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В условиях районной больницы данный вид хирургической помощи должен оказываться только совместно с сосудистыми хирургами.
  • Описанный способ хирургического лечения предлагаем как один из вариантов.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Одной из редких причин острых желудочно-кишечных кровотечений являются кисты поджелудочной железы и печени.

Кисты поджелудочной железы, развивающиеся вследствие острого панкреатита или травмы поджелудочной железы, осложняются желудочно-кишечным кровотечением с частотой от 0,04 % [272] до 7,5 % [330]. Мы на 229 больных ложными кистами поджелудочной железы в 7 (3 %) случаях наблюдали желудочно-кишечное кровотечение [133]. Впервые в отечественной литературе о кровотечении из кисты поджелудочной железы в желудок сообщили А. Н. Бакулев и В. В. Виноградов [1952].

Следует различать два вида желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих кисту поджелудочной железы. В одних случаях у больного с панкреатической кистой в желудке или двенадцатиперстной кишке образуются острые язвы, осложняющиеся кровотечением. Среди наших 7 больных таких было 5. В других случаях аррозионное кровотечение в просвет кисты осложняется прорывом в желудок или двенадцатиперстную кишку [211,303]. Мы наблюдали 2 таких больных. Более редкой причиной острого желудочно-кишечного кровотечения являются кисты печени.

Диагностика кист поджелудочной железы и печени, осложненных кровотечением в желудочно-кишечный тракт, когда позволяет состояние больного, в настоящее время хорошо разработана. Одно только рентгенологическое исследование позволяет часто заподозрить или даже установить диагноз. Контрастируя желудочно-кишечный тракт, можно увидеть характерные смещения желудка, двенадцатиперстной, поперечной ободочной и петель тонкой кишки. По деформации кон-трастированных желчных протоков можно судить об объемном процессе в печени. Следует еще учесть, что при образовании сообщения между желудочно-кишечным трактом и кистой в ней рентгенологически определяются уровень жидкости и контур кисты.

Наиболее информативные данные можно получить при селективной ангиографии, УЗИ (рис. 8), компьютерной томографии и гастродуоденоскопии. С. А. Шалимов и соавт. [289] указывают на особую трудность распознавания кровотечения из главного протока поджелудочной железы, когда кровоточащая киста прорывается в его просвет. Авторы приводят описание 6 таких наблюдений. Этих больных иногда из-за неясности источника кровотечения оперируют по несколько раз.

Однако диагностика желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных кистой поджелудочной железы или печени, часто зависит не от методов исследования, а от очередности их применения или неприменения в неотложной ситуации, да еще в ночное время суток. Дело в том, что при остром желудочно-кишечном кровотечении диагностику часто начинают с гастродуоденоскопии, особенно в случаях, когда в эпигастральной области не пальпируется опухолевидное образование или пальпация не производилась. Если эндоскопист обнаруживает в желудке или двенадцатиперстной кишке источник активного кровотечения, а он и при кистах поджелудочной железы или печени выглядит в виде очага изъязвления слизистой оболочки, то диагностика нередко на этом заканчивается, и обсуждается вопрос хирургической тактики. Именно в таких ситуациях допускаются ошибки. Приводим одно их наших наблюдений.

Читайте также:  Диагностика поджелудочной железы мрт

Больной И. В. 44 лет, поступил 25.12.92 г. с диагнозом кровотечение из варикозных вен пищевода. Жалобы на обильную, полным ртом рвоту алой кровью, общую слабость, обмороки. Случилось это 25.12.92 г. в 6.30. Состояние тяжелое: бледен, пульс 92 уд. в 1 мин, АД 120/40 мм рт. ст. Живот и все другие данные осмотра без особенностей, кроме дегтеобразного кала в прямой кишке. При срочной ФГДС установлено: в желудке много свежей крови. В субкардиальном отделе на задней стенке имеется рыхлый сгусток крови. В деталях осмотреть желудок не удалось. Заключение: хроническая язва желудка (рак?), кровотечение в ходу.

Больной срочно оперирован. Лапаротомия, желудок заполнен кровью. При ревизии органов брюшной полости определяется опухолевидное образование, тесно связанное с дном и задней стенкой кардиального отдела желудка и хвостом поджелудочной железы. Вскрыт малый сальник. Инфильтративный процесс, по-видимому, исходит из хвоста поджелудочной железы, его размер 10×8 см, гастротомия. Из желудка удалено около 800 мл свежей крови со сгустками, продолжается профузное кровотечение. В 1 см от кардиального жома на задней стенке желудка обнаружен кровоточащий сосуд, который прошит. Биопсия слизистой оболочки из участка изъязвления рака не обнаружила. Операция завершена при содержании гемоглобина в крови 52 г/л.

До 13.01.93 г. состояние больного оставалось удовлетворительным, но каким-либо дополнительным методам исследования он не подвергался, и это, как потом окажется, было нашей ошибкой.

13.01.93 г. возникло повторное массивное желудочное кровотечение. При гастроскопии и во время повторной операции обнаружены кровоточащие эрозии и трещины слизистой оболочки желудка, которые прошиты. Вмешательство дополнено стволовой поддиафраг-мальной ваготомией и пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.

Через 2 нед после второй операции (27.01.93 г.) кровотечение возобновилось. Во время третьей по счету операции была установлена причина кровотечения — киста поджелудочной железы размером не более 4-5 см, аррозия селезеночной артерии и прорыв кисты в желудок.

Из-за крайне тяжелого состояния больного и резко выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости от радикального вмешательства были вынуждены отказаться.

Место прорыва кисты в желудок с захватом в шов селезеночной артерии прошито лавсановыми лигатурами. Кровотечение остановлено.

В последующем под угрозой рецидива кровотечения и при стабильном состоянии больного он оперирован в очередной раз. Из-за мощных сращений отделить кисту от кардиального отдела желудка не представилось возможным. Была выполнена гастрэктомия, резекция тела и хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой. На 5-е сутки после операции наступила несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, осложнившаяся перитонитом и полиорганной недостаточностью, и 3.02.93 г. наступила смерть.

Вскрытие и исследование препарата подтвердили наличие кисты хвоста поджелудочной железы размером 4 см с аррозией селезеночной артерии и прорывом кисты в желудок.

Приведенная история болезни свидетельствует не только о трудностях диагностики желудочно-кишечных кровотечений на почве кист поджелудочной железы, но и об ошибках, допущенных при обследовании и лечении больного в специализированном лечебном учреждении. Как говорится, комментарии в данном случае излишни.

Хирургическая тактика при кистах поджелудочной железы и печени, осложненных желудочно-кишечным кровотечением, в указанных двух группах больных неодинаковая.

В случаях кровотечения из острых язв, осложняющих кистозное поражение поджелудочной железы или печени, из 5 наших больных оперированы 3, им выполнена гастро- или дуоденотомия, прошивание кровоточащих язв, перевязка левой и правой желудочных артерий, кисты в связи с «незрелостью» капсулы дренированы наружу двухпросветной трубкой. Больные хорошо перенесли операцию. Отдаленное наблюдение за больными показало, что у одного больного в течение 3 мес функционировал наружный свищ, который самостоятельно закрылся. Ни у одного из 3 больных киста не определяется, но все они страдают хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Двое больных из указанных 5 отказались от операции, и у них кровотечение из острых язв было остановлено через эндоскоп с помощью капрофера. В дальнейшем у одного больного киста самопроизвольно вскрылась в желудок, и больной поправился. У второй больной через 6 мес наступил рецидив массивного кровотечения с прорывом кисты в желудок. Больная поступила в состоянии геморрагического шока, из которого вывести ее не удалось. Эти последние два наблюдения свидетельствуют о целесообразности хирургического лечения, в том числе и больного, у которого наступило самопроизвольное излечение, так как и в этом случае могли развиться непоправимые осложнения.

Что касается 2 больных с массивным желудочным кровотечением из кисты поджелудочной железы, прорвавшейся в желудок, то судьба одного из них была уже описана.

У другого больного были допущены диагностические и лечебные ошибки. Он поступил с клинической картиной профузного желудочного кровотечения. При эндоскопическом исследовании, которое проводил эндоскопист-профессор, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка были приняты за варикозные вены кардиопищеводной зоны. Консервативными методами кровотечение остановить не удалось, больной оперирован. На операции из-за тяжести состояния больного хирург ограничился прошиванием участка слизистой оболочки желудка; тщательная ревизия органов брюшной полости не производилась. В последующем больной еще дважды оперирован по поводу рецидива желудочного кровотечения, диагноз не был поставлен, и он погиб. На секции обнаружена киста поджелудочной железы размером 2×3 см с аррозией селезеночной артерии и прорывом в желудок.

Нет сомнения в том, что радикальный метод лечения гастродуоденальных кровотечений из кист поджелудочной железы, прорвавшихся в полый орган,- это иссечение кисты или резекция поджелудочной железы вместе с кистой. Однако, по нашим данным, на 172 осложненных панкреатических кист такие вмешательства нам удалось осуществить у 10 больных, что составляет 5,8 %. Мы, как и другие хирурги [268], давно отказались от операции марсупиализации.

Что касается кист печени, то в течение многих лет после остановки желудочного кровотечения мы с успехом применяем дренирование кисты с помощью активного промывания по Н. Н. Каншину, используя для этого двухканальный дренаж.

После лапаротомии киста печени вскрывается на протяжении 4-5 см, удаляется ее содержимое (в том числе хитиновая оболочка при эхинококковой кисте), в полость кисты вводится конец дренажа, отверстие в стенке кисты зашивается до дренажной трубки, которая фиксируется лавсановой лигатурой к стенке кисты. Второй конец дренажа через отдельный прокол брюшной стенки выводится наружу, рана зашивается. В послеоперационном периоде налаживается непрерывное промывание полости кисты антисептическим раствором. Полость кисты в короткий срок облитерируется. Все наши 5 больных выздоровели без рецидива заболевания.

Существует мнение, что кисты печени, располагающиеся в толще паренхимы, при таком лечении не облитерируются [206], что не соответствует действительности. Однако справедливо согласиться с теми авторами, которые открытым, в том числе лапароскопическим, методом часть капсулы, выступающей над поверхностью печени, иссекают, остатки ее ушивают и остаточную полость дренируют [352, 367]. Для предотвращения рецидива кисты рекомендуется ее полость тампонировать прядью сальника [7,353].

В том случае, если киста эхинококковая, с целью предупреждения рецидива заболевания полость кисты заполняется в послеоперационном периоде 30 % раствором натрия хлорида [311] или обрабатывается глицерином, который оказывает губительное действие на все виды зародышевых элементов паразита [165,169].

При хирургическом лечении кист поджелудочной железы и печени без их удаления иногда через 2-3 нед после операции на фоне благополучного течения неожиданно повышается температура тела гектического характера. При тщательном наблюдении за больными не удается установить причину такой температурной реакции. Применение антибиотиков в этих случаях не дает обычно положительного результата. Но достаточно таким больным ввести преднизолон в дозе 90 мг в сутки в течение не более 4 сут, как температура нормализуется. Во всех случаях, когда мы так поступали, неизменно получали хороший эффект, который, как можно предположить, реализуется через функцию надпочечников. Изложенный метод лечения осложненных кист поджелудочной железы и печени прост, менее всего опасен и эффективен.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Кровотечения. Наиболее опасным осложнением, довольно часто заканчивающимся летальным исходом, является кровотечение в просвет кисты, а еще хуже — кровотечение в кисту с ее разрывом непосредственно в брюшную полость.

Читайте также:  Пак светлана феликсовна гастроэнтеролог отзывы

Это почти основная причина летальных исходов кист поджелудочной железы. Связано это с эрозией крупных артериальных стволов, прилегающих к стенке кисты. Причина такого исхода лежит в ряде факторов:
1) перерастяжение прилегающей артерии к стенке кисты и ее разрыв дают массивное кровотечение, что приводит к гемодинамическому шоку в довольно короткий период времени;
2) невозможность быстрого экстренного оказания хирургической помощи;
3) несвоевременность остановки кровотечения из кисты или определение источника кровотечения;
4) неправильно выбранная методика оказания экстренной помощи (нерациональный хирургический доступ, неправильный выбор методики лигирования или прошивания кровеносного сосуда);
5) восполнение кровопотери не всегда в полном объеме, особенно, если кровотечение началось без всяких предвестников.

Выполнение всех этих требований позволяет спасти больных, несмотря на их тяжелое состояние.

Больной А.П., 56 лет. Поступил в Республиканскую больницу Управления делами Президента Республики Беларусь в крайне тяжелом состоянии. Анамнез его был известен. Будучи в командировке в Казахстане перенес тяжелую форму деструктивного панкреатита, где даже стоял вопрос об экстренной операции. Был выписан из больницы в хорошем состоянии с наличием формирующейся кисты поджелудочной железы. Переведен на работу в посольство Республики Беларусь в Молдавии. Через год обратился к хирургу для решения вопроса о хирургическом лечении кисты поджелудочной железы. Направлен на госпитализацию в понедельник. В субботу этой же недели почувствовал резкую общую слабость, боли в эпигастральной области и срочно госпитализирован в хирургическое отделение Республиканской больницы Управления делами Президента Республики Беларусь.

Вызванные консультанты и врачи больницы расценивали тяжелое состояние как повторное развитие деструктивной формы острого панкреатита. Срочно был вызван для консультации профессор И.Н. Гришин. При осмотре больной бледен, систолическое давление ниже 80 мм рт. ст., частота пульса — 130-140.уд/мин, живот умеренно вздут. Диагноз — внутрибрюшное массивное кровотечение из кисты поджелудочной железы. Сразу же взят без всякой подготовки в операционную. Налажено внутривенное вливание крови и одновременно дан наркоз. Произведена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости — свежая кровь со сгустками. В этот момент АД снизилось до 0 мм рт. ст. Произведено струйное переливание крови.

Обнаружен разрыв кисты поджелудочной железы в области тела. Кулаком кисти и салфеткой предполагаемый источник кровотечения просто прижат к позвоночнику. Поступление крови в брюшную полость прекратилось и стало подниматься артериальное давление. Перелито около 1,3 л одногруппной крови. Как только АД стабилизировалось по показателям 100-120/80 мм рт. ст., начата попытка окончательной остановки кровотечения. Вокруг кровоточащего сосуда, прижатого указательным пальцем, прошито место кровотечения с захватом каждого предыдущего узла (об этой методике остановки кровотечения будет сказано ниже).

Кровотечение надежно было остановлено. В кисту введена дренажная трубка и через контрапертуру кожи выведена наружу. Налажена постоянная аспирация. Через 3 месяца, когда из дренажной трубки полностью прекратилось поступление отделяемого, она удалена. Больной находился на диспансерном наблюдении. Наступил рецидив кисты. Однако, через 1,5 года киста полностью рассосалась.

Естественно, клиническая картина кровотечения различна и зависит от его причины. Так, внезапный болевой синдром в области локализации кисты и быстрое ее увеличение с выраженным напряжением стенки при пальпации указывает на гемокисту. Большим подспорьем в диагностике причины кровотечения в таких случаях является экстренная ангиография. Но ее проведение практически невозможно из-за критического состояния больного.

При кровотечениях в вирсунгов проток характерна триада симптомов и их последовательность, представленная нами ранее (И.Н. Гришин): резкая боль в эпигастральной области —> повышениетемпературытела —> исчезновение болевого синдрома на фоне развившегося внутреннего кровотечения через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку. Анемия в этих случаях развивается довольно быстро на фоне обморочного состояния, кровавой рвоты и дегтеобразного стула (мелена). Частота пульса достигает 120—140 уд/мин, а АД падает до критических показателей.

Все это косвенно указывает на то, что объем кровопотери достигает 2,0-3,0 л и более. Подтверждение эндоскопическим исследованием источника кровотечения из фатерова соска точно подтверждает истинный диагноз. Незнание этого симптомокомплекса и отсутствие эдоскопического обследования больных, всегда ставило и ставит хирургов в сложное положение из-за неясности причины гастродуоденального кровотечения. Особенно это касается кровотечений после резекции желудка, выполненных по поводу кровотечений с невыясненной этиологией.

В 1975 г. больному В., поступившему в хирургическое отделение Минской областной клинической больницы произведена резекция желудка по поводу желудочно-дуоденального кровотечения. Больной хорошо перенес операцию и послеоперационный период. По словам оперирующего хирурга, язва двенадцатиперстной кишки удалена по ее краю. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-2. Однако через 6 дней после операции возник рецидив кровотечения после болевого синдрома в эпигастральной области. При фиброгастроскопии обнаружены изъязвления в области швов гастроэнтероанастомоза.

Произведена релапаротомия и швы анастомоза через поперечный разрез в передней стенке желудка прошиты обвивным швом. После выписки через 10 дней кровотечение повторилось. Больной поступил в тяжелом состоянии. Оперирован на высоте кровотечения. Произведена резекция желудка. Через 3 месяца гастродуоденальное кровотечение повторилось. Через разрез в желудке раскрыта двенадцатиперстная кишка, но источника кровотечения не найдено. Больной выписан с самоостановившимся кровотечением. Через 4 месяца поступил в хирургическое отделение Минской областной больницы с массивным гастродуоденальным кровотечением.

Последнее остановлено консервативными мерами. Больной выписан. В 1976 г. в октябре месяце больной повторно поступил с массивным гастродуоденальным кровотечением. Эндоскопически источника кровотечения не найдено. Прошит отдельными швами гастродуоденальный анастомоз изнутри. Через 10 дней гастродуоденальное кровотечение повторилось. Консервативное лечение не дало успеха. Больной взят на операцию. Повторно вскрыт желудок. Источника кровотечения не найдено. Рана в желудке ушита. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность швов на стенке желудка. Проведена релапаротомия, наложены швы на переднюю стенку. Больной погиб от послеоперационного перитонита. На аутопсии источника кровотечения не установлено. Однако обращено внимание на уплотнение поджелудочной железы. Специальных морфологических исследований проведено не было.

Ретроспективно, учитывая клиническую картину кровотечения, следует думать, что оно было из вирсунгова протока. Тем более при тщательно собранном анамнезе было установлено, что в прошлом больной все же перенес острый панкреатит. Такие повторные кровотечения после резекции желудка наблюдались нами неоднократно, что обосновывало частые релапаротомии, хотя без эффекта. Это заставляет предполагать, что кровотечения были обусловлены ретенционными кистами вирсунгова протока или кистами, вскрывающимися в просвет двенадцатиперстной кишки, но не диагностированными своевременно.

Такое же массивное кровотечение наблюдается, когда киста плотно спаяна с каким-либо полым органом брюшной полости, чаще всего желудком. Возникшее кровотечение прямо в образовавшееся отверстие в органе образует гастрогематому. Острое расширение желудка отягощает и так тяжелое общее состояние больных. Учитывая большой объем желудка, и возникающую при этом рвоту, кровотечение массивное. Это всегда требует неотложного вмешательства, хотя и с сомнительным благоприятным исходом. Приходится не только устранять причину кровотечения, но и ликвидировать отверстие в полом органе. Кроме того, операция в обязательном порядке заканчивается наружным дренированием кисты.

При наличии наружного свища кисты поджелудочной железы (это чаще всего) также может возникнуть довольно массивное кровотечение. Тампонирование кисты для остановки кровотечения является временной мерой. Это дает возможность выиграть время для проведения окончательной остановки кровотечения путем радикальной операции.

Иногда киста поджелудочной железы становится полостью ложной аневризмы. Величина ее может быть довольно большой. Вскрытие ее может быть внезапным и практически всегда приводит к летальному исходу. Особенностью данной ложной аневризмы является то, что она со всех сторон окружена тканью поджелудочной железы. Болевой синдром в животе, пульсирующее пальпируемое образование всегда (с учетом анамнеза) может навести на мысль об аневризме в ткани поджелудочной железы. Ангиография позволяет правильно установить диагноз. Следует помнить, что подобную клиническую картину может давать и аневризма брюшной аорты.

Кровотечение может возникнуть и у больных после оперативного вмешательства по поводу кисты поджелудочной железы, особенно перенесших внутреннее дренирование. Кровотечение в этих ситуациях может быть двоякое:
1) из стенок анастомоза;
2) из вскрывшегося крупного кровеносного сосуда в стенке кисты;
3) из сосудов язвы в полом органе (имеется в виду желудок или двенадцатиперстная кишка).

Провоцирующим моментом кровотечения является постоянное воздействие на все эти этиологические факторы кислого содержимого желудка.

Механическая желтуха. Это довольно частое осложнение, связанное со сдавлением желчевыводящих протоков кистой, расположенной в головке поджелудочной железы. Это осложнение развивается медленно по мере роста кисты поджелудочной железы. Если сдавление происходит на уровне верхнего края поджелудочной железы, то появляются все признаки, характерные для опухоли фатерова соска с типичной триадой: механической желтухой, ахоличным стулом, положительным симптомом Курвуазье.

Читайте также:  От чего бывает повышенная кислотность желудка

Только специальные исследования (УЗИ, гастродуоденоскопия, КТ, МРТ) могут пролить свет на этиологию развития механической желтухи, исключить злокачественное образование фатерова соска или головки поджелудочной железы. Однако окончательным в диагнозе может быть диагностическая лапаротомия с биопсией на операционном столе. При установлении кисты — прогноз всегда благоприятный. Такое осложнение нами наблюдалось у 10 больных (3,5%).

Цистоплевралъные свищи. Они наблюдались нами у 4 больных. У одного больного это осложнение развилось одновременно и в левой, и в правой плевральной полостях. Характерным является внезапное появление экссудата в плевральной полости и его быстрое нарастание. Обычно экссудат после аспирации появляется вновь на 2-е сутки и достигает высокого уровня до 3-го ребра по паравертебральной линии. Появление нарастающей одышки обосновывает проведение пункции плевральной полости почти через 1—2 суток для аспирации экссудата. Всегда у таких больных (когда этиология связана с острым перенесенным панкреатитом) в экссудате определяется высокий уровень амилазы, превышающий норму в десятки раз. Неэффективность консервативного лечения является показанием к хирургическому лечению — разъединению свища плевральной полости и кисты поджелудочной железы.

Особенностями такого выпота в плевральной полости являются следующие:
1) асимметричность, отсутствие других признаков асцита, отеков;
2) отсутствие признаков сердечной недостаточности. Самое главное, что прогноз лечения такого экссудативного плеврита указанным выше хирургическим вмешательством вполне благоприятный.

Портальная гипертензии. Она наблюдалась нами только у двух больных и была связана с образованием кист по верхнему краю поджелудочной железы в области ее тела и хвоста. Сдавление селезеночной вены приводило к ее тромбозу с развитием IV блока портальной гипертензии. Увеличенная селезенка со всеми нарастающими признаками гиперспленизма, спленопортография, возвратная целиакография с учетом анамнеза (перенесенный острый деструктивный панкреатит), данные УЗИ о наличии кисты чаще тела поджелудочной железы позволяли сориентироваться в причине портальной гипертензии. Рационально выполненная операция практически приводит к хорошему непосредственному и отдаленному результату.

Стеноз пшгородуоденалъной зоны. Этот синдром наблюдался нами у трех больных. Рассматривался он как результат псевдотуморозного хронического панкреатита. Появлялись все признаки стеноза этой зоны и, прежде всего, постоянная рвота. Желудок увеличивался в размерах, заострялся угол провисания (И.Н. Гришин). Появлялись все признаки расправления угла Гиса с гастроэзофагеальным рефлюксом, что вполне объяснимо и хорошо показано в работах И.Н. Гришина. Падение массы тела больных, анамнез заболевания — перенесенный в прошлом деструктивный панкреатит, УЗИ, КТ, МРТ чаще всего подтверждали наличие поликистозного образования в головке поджелудочной железы. Это обосновывало проведение диагностической лапаротомии и восстановление различными методами пассажа пищи по пилородуоденальной зоне по жизненным показаниям.

Острая кишечная непроходимость. При кистах поджелудочной железы она наблюдалась у одного больного (0,4%). Киста располагалась у нижнего края тела поджелудочной железы. Киста больших размеров сдавила тонкую кишку (по типу обтурации) тотчас ниже трейтцевой связки. В процессе перекрытия участвовал и выраженный спаечный процесс, результат воспалительных изменений, связанных с нагноением кисты поджелудочной железы. Клиническая картина высокой кишечной непроходимости была подтверждена рентгеноскопией (чаши Клойбера). Это послужило показанием к экстренной операции. Выполнен энтеролизис и наружное дренирование кисты. Послеоперационный период протекал довольно гладко. Считаем, что подобное осложнение — реальное течение развития кисты поджелудочной железы при расположении ее у нижнего края перешейка или тела.

Трансформация в злокачественную опухоль. Наиболее проблематичным осложнением является трансформация кисты поджелудочной железы в злокачественную опухоль. Всегда трудно сказать, что является первичным в развитии этого процесса: киста поджелудочной железы после перенесенного в прошлом деструктивного панкреатита или же длительно развивающаяся опухоль, приведшая к блокаде протоков поджелудочной железы и образованию кист или кистоза участков железы. Нами наблюдалось 16 (5,6%) больных с подобным осложнением. У 15 больных изменения в поджелудочной железе и, в частности, в головке нами трактовались как псевдотуморозный хронический панкреатит.

Пальпировалось опухолевидное образование с куриное яйцо бугристое по форме и плотное по консистенции у всех наблюдаемых больных. Оно было подвижным. На УЗИ определялись мелкие полостные образования. Поэтому все больные подверглись хирургическому вмешательству. Интересен тот факт, что пункционная биопсия опухолевидного образования не подтверждала его злокачественности. Во всех случаях биопсия указывала на хронический воспалительный процесс. Всем больным, несмотря на это была выполнена панкреатодуоденальная резекция. И только при гистологическом исследовании у этих больных подтвержден злокачественный локальный процесс на фоне поликистоза.

Таким образом, это является подтверждением того, что выраженная псевдотуморозная опухоль поджелудочной железы должна рассматриваться как предрак, и в таких случаях должно выполняться радикальное вмешательство. Следует думать, что метастазирование опухоли при данной локализации довольно медленное. Это связано с мощным соединительнотканным барьером, который не дает возможности опухоли прорастать в окружающие ткани, давать метастазы в близлежащие лимфатические железы. Этому препятствует и хорошо выраженная капсула головки поджелудочной железы.

У одной больной киста локализовалась в хвосте поджелудочной железы. Возраст больной 28 лет. Хирургом неудачно сделана попытка создания трансгастрального цистогастроанастомоза. Оказалось, что киста не спаяна с желудком. Разрез в желудке провалился в брюшную полость (Н.И. Шпаковский). Отверстие в желудке ушито и выполнено наружное дренирование кисты. Через 6 месяцев после операции появились все признаки трансформации кисты в рак. При лапаротомии обнаружена иноперабельная опухоль хвоста поджелудочной железы с метастазами в параортальные лимфатические железы, печень, позадистернальную область. Анализ литературы по злокачественным опухолям в хвосте поджелудочной железы убедил нас в том, что это самая неблагоприятная область для прогрессирования и распространения опухоли. Она быстро приводит к метастазированию: быстрее, чем при локализации ее в головке.

Казалось, что небольшой узел в хвосте легко удалим технически, но он более злокачествен, чем в головке поджелудочной железы. Анализ наших наблюдений и данных литературы позволил нам представить схему злокачественности опухолей поджелудочной железы в зависимости от локализации (рис. 60). По всей вероятности, это связано с истончением капсулы и более хорошим кровоснабжением хвоста поджелудочной железы из желудка, селезенки и, соответственно, связями с лимфатической системы.

Итак, осложнения при кистах поджелудочной железы самые различные. Высокий процент их по отношению ко всем случаям, естественно, обусловливает активную хирургическую тактику. По данным литературы одним из осложнений кист является пенетрация их в какой-либо близлежащий орган — в печень, селезенку. Диагностика таких осложнений довольно сложная, так как присоединяются симптомы нагноения, воспалительного инфильтрата, а иногда и некроз прилежащих тканей с тяжелой интоксикацией. Это затрудняет диагностику наступившего осложнения. Следует думать, что такой инфильтрат в области прохождения селезеночной вены, сдавливает ее и приводит к портальной гипертензии порой с тяжелым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Вскрытие кисты в один из полых органов брюшной полости. Это самопроизвольные внутренние свищи кисты поджелудочной железы, способные привести к самоизлечению. Тотчас после такого разрешения процесса исчезает опухолевидное образование в брюшной полости, ослабевают или исчезают все клинические признаки кисты. Вот почему такое осложнение многими рассматривается как самоизлечение, если ему не сопутствуют признаки хронического панкреатита.

Однако, вызывает настороженность возможность кровотечения, особенно в желудок или двенадцатиперстную кишку. Были случаи самопроизвольного разъединения свища, например, с желудком и превращение внутреннего свища в свищ в брюшную полость с развитием перитонита. В таких случаях ситуация требовала неотложного хирургического вмешательства. Это особенно опасно, когда перфорация произошла на фоне полного благополучия. Поэтому самопроизвольное вскрытие панкреатической кисты в полый орган следует рассматривать не как излечение, а как этап в течении заболевания, с возможными осложнениями.

Итак, кисты по своему клиническому течению бывают различными, что связано с их локализацией и величиной в поджелудочной железе. Разнообразие клинической картины кист обусловлено также наступающими осложнениями.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Читайте также
Adblock
detector