Операции на желудке и 12 перстной кишки

Плановые операции показаны в случае нерубцующихся, быстро рецидивирующих и не поддающихся лечению язв 12-перстной кишки. С появлением и увеличением эффективности антисекреторных препаратов показания операциям при язве 12-перстной кишки сузились, и современные хирурги стали выполнять очень мало плановых вмешательств.

Хирургическое лечение язв 12-перстной кишки

Хирургическое лечение дуоденальных язв базируется на основании принципа снижения секреции соляной кислоты, которого достигают с помощью резекции большей части париетальных клеток, вагусной денервации или резекции антрального отдела желудка с его гастринпродуцирующими клетками. Хирургическим вмешательством нужно минимизировать вероятность рецидива язвы, но в то же время избежать тяжелых побочных эффектов (проявляющихся клинически) и метаболических последствий, способных нанести вред здоровью пациента на всю жизнь.

Эта операция при язве 12-перстной кишки выполняется только у социально необеспеченных людей, которые не могут оплатить медикаментозное лечение. Она предлавляет исторический интерес, так как последнее исследование по ней было проведено еще в 1988 году. С середины 1970-х гг. в основном выполняют высокую селективную или проксимальную желудочную ваготомию. Этим достигают денервации париетальных клеток, но без денервации антрального и пилорического отделов желудка, что позволяет не полностью, но сохранить эвакуаторную функцию желудка без проведения дренирующих операций . Ваготомия — первая операция, при которой не производят энтеростомию и разрушение или удаление привратника, благодаря чему эта методика имеет значительно меньшие побочные эффекты по сравнению с другими операциями при язве 12-перстной кишки.

Высокая селективная ваготомия в большинстве исследований имеет показатель смертности менее 1% . Распространенность побочных эффектов, таких как ранний демпинг-синдром, диарея и желчный рефлюкс, также крайне низка. Основной вопрос, связанный с этой операцией, — частота рецидивов дуоденальной или желудочной язвы. При выполнении этой операции лучшими хирургами частота рецидивов составляет 5-10% . Многие не могут обеспечить такой уровень, и даже с появлением антагонистов Н2-рецепторов гистамина продолжаются споры о преимуществах стволовой и высокой селективной ваготомии. С появлением циметидина рецидив язвы стал менее важной проблемой, так как обнаружено, что пациенты, которым была проведена ваготомия (не избавившая их от язвы), более чувствительны к антагонистам Н2-рецепторов гистамина, чем пациенты, париетальные клетки которых не денервированы. Усовершенствование интраоперационного контроля полноценности ваготомии и (особенно) эндоскопическое использование теста с конго красным улучшило выполнение высокой селективной ваготомии и сократило риск рецидива язвы.

Передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией более полно денервирует проксимальный отдел желудка. Последнюю операцию никогда не сравнивали с высокой селективной ваготомией в крупных исследованиях, и ее место в хирургии желудка остается неопределенным. Доказано, что можно пересечь задний ствол блуждающего нерва так, чтобы у больного не развилась выраженная диарея, оставив привратник интактным и иннервированным. На самом деле не стоит выполнять стволовую ваготомию в сочетании с пилороразрушающими операциями и энтеростомией, так как в этом случае есть долгосрочный риск диареи, и в конечном итоге пациент становится социально дезадаптированным .

Некоторые хирурги, особенно в США, защищают использование стволовой ваготомии и антрумэктомии, считая, что эта операция при язве 12-перстной кишки наиболее эффективна для снижения желудочной секреции и имеет низкую частоту рецидивов (менее 1%). Позднее методику операции видоизменили в селективную ваготомию и антрумэктомию с оставлением печеночных и чревных ветвей блуждающего нерва. Благодаря этому снижается частота побочных эффектов операции при язве 12-перстной кишки, особенно диареи, хотя остается проблема демпинг-синдрома. Желчный гастрит и эзофагит также были тяжелыми побочными эффектами, за исключением применения гастроэнтеростомии по Ру, хотя рецидивирующая язва анастомоза была более частой, за исключением случаев выполнения более распространенных резекций желудка. Совершенной оперативной методики лечения язвы не существует, пока есть побочные эффекты и риск операции при язве 12-перстной кишки.

В начале 1980-х гг. стало очевидно, что появление антагонистов Н2-рецепторов гистамина значительно сузило показания к плановому хирургическому лечению, а частота рецидивов после высокой селективной ваготомии растет. В нескольких исследованиях была осуществлена попытка сравнить высокую селективную ваготомию (ВСВ) с селективной ваготомией и антрумэктомией. В целом можно сказать, что при ВСВ отмечают большую частоту рецидивов язвы, но при этом менее выражены побочные эффекты. Это делает ВСВ предпочтительным методом оперативного лечения язв, так как проще вылечить рецидив язвы, чем бороться с инвалидизирующими побочными эффектами, остающимися у пациента на всю жизнь.

Последнее значимое научное сообщение о ВСВ было опубликовано группой Джонстона в Лидсе в 1988 г. Они подтвердили, что в группе пациентов с язвой, подвергнутых плановому хирургическому лечению в форме ВСВ, снизилась частота рецидивов. В группе пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, у которых на фоне лечения (3-месячный курс полнодозной терапии антагонистами Н2-рецепторов гистамина — 1 г циметидина или 300 мг ранитидина в день) отсутствовало заживление, было обнаружено, что в течение 2 лет рецидив язвы произошел у 18%, а через 5 лет уже у 34% больных. В сравнении с соответствующими данными по пациентам с зажившими язвами на фоне такой же терапии, но без долгосрочной поддерживающей терапии, процент рецидивов был 1,5 и 3% соответственно. В прошлом один основной фактор определял рецидив язвы после ВСВ — хирург, который провел операцию. Однако в группе пациентов с устойчивой к лечению антагонистами Н2-рецепторов гистамина язвой даже при выполнении операции лучшим хирургом частота 3-летнего рецидива составила 20%. В настоящее время отсутствуют данные о Helicobacter-негативных пациентах с рефрактерностью к лечению ингибиторами Н+, К+-АТФазы, но частота рецидивов у них, вероятнее всего, будет очень высокой. Можно сделать вывод, что в будущем ВСВ займет место в лечении рефрактерных дуоденальных язв. С того момента, как операция стала настолько зависимой от выполняющего ее хирурга, немногие хирурги-стажеры будут иметь возможность учиться правильной технике ее выполнения и, несомненно, хирурги, уже овладевшие ею, будут иметь ограниченные возможности для совершенствования оперативной техники. Хирургия доброкачественных язв будет концентрироваться в немногочисленных специализированных центрах.

Читайте также:  Трава вызывающая рвоту от алкоголя

Операции при язве 12-перстной кишки, рекомендуемые при рефрактерном течении

Очевидно, что в настоящее время никто не может с уверенность рекомендовать какую-то конкретную операцию в случае рефрактерной дуоденальной язвы. После эрадикации H. pylori и исключения других причин персистирующей язвы остается малочисленная группа пациентов с агрессивной язвенной болезнью, среди которых больше всего женщин и курильщиков. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при условии, что больной младше 60 лет и в остальном здоров. Учитывая, что при ВСВ у этой группы пациентов можно предсказать плохой прогноз, необходимо проводить резекцию секретирующей гастрин слизистой оболочки антрального отдела и либо резекцию, либо денервацию (ваготомию) париетальных клеток. Среди рассматриваемых операций можно выделить следующие.

Селективная денервация предпочтительна, потому что при ней редко возникают побочные эффекты. Эта операция технически сложна, особенно при выделении нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка, которое следует проводить крайне аккуратно. Ваготомию нужно проводить до резекции при язве 12-перстной кишки и оценивать ее эффективность еще во время операции. Восстанавливать целостность желудочно-кишечного тракта следует либо формированием гастродуоденального (Бильрот I) анастомоза, либо формированием гастроеюноанастомоза по Ру. Позднее иногда возникают проблемы с желчным рефлюксом в культю желудка или пищевод, способным привести к развитию язвы анастомоза, поэтому предпочтительно выполнять резекцию двух третей желудка.

Хотя принцип удаления большей части париетальных клеток провозглашен теоретически, несомненно, что рецидив язвы после этой операции случается редко. Однако высока доля больных, имеющих специфические симптомы после приема пищи, такие как дискомфорт в эпигастральной области и чувство переполнения желудка, что ограничивает потребление пищи этими больными. Важно, что эти больные также имеют долгосрочные пищеварительные и метаболические осложнения операции при язве 12-перстной кишки, приводящие к необходимости пожизненного наблюдения. С этими осложнениями тяжело бороться, особенно у женщин.

Эта интересная операция при язве 12-перстной кишки, предложенная китайскими хирургами, — форма ВСВ с резекцией около 50% париетальных клеток и слизистой оболочки антрального отдела, но с сохранением функционирующего привратника и иннервации дистальной части антрального отдела и привратника . Операция физиологична и может быть почти идеальной при рефрактерных язвах на Западе. Ограниченные нерандомизированные данные указывают на то, что эта методика, имеющая несущественные осложнения, может быть более предпочтительной по сравнению с традиционным подходом .

Лапароскопические операции при язве 12-перстной кишки

Интерес хирургов к минимально инвазивным вмешательствам виден по многим публикациям, в которых изучают возможность применения лапароскопических вмешательств как окончательных при язве. Однако главный вопрос — может ли лапароскопическое вмешательство окончательно решить проблему — остается без ответа. Показания к лапароскопии при язве 12-перстной кишки такие же, как и для открытых операций.

Хотя в настоящее время только малой доле пациентов показано плановое хирургическое лечение, количество операций, выполняемых по поводу осложнений, остается постоянным.

Некоторые новообразования могут переходить из доброкачественного типа в злокачественный, а злокачественные опухоли, как известно, опасны для всего организма.

Симптоматика доброкачественных опухолей в двенадцатиперстной кишке и желудке

Симптомы напрямую зависят от разновидности опухолей, объемов, отсутствия или наличия их изъявления. Обычно доброкачественные новообразования бессимптомные и обнаружение их происходит либо в период планового осмотра, либо на фоне диагностики иных заболеваний ЖКТ.

Максимально часто можно встретить образования под названием полипы. Полипоз, в свою очередь, обладает следующими симптомами: ноющие и тянущие боли в животе, которые возникают сразу после приема еды или через 1-3 часа; сильные приступы тошноты и рвоты, иногда с кровяными примесями; частые отрыжки воздухом или пищей; частые приступы изжоги; чередование жидкого стула с запорами; головокружения, быстрая утомляемость, слабость, которые могут быть спровоцированы кровотечением полипов.

Еще один вид доброкачественных образований – это лейомиомы, которые обычно происходят бессимптомно, и только когда уже начинает развиваться некроз, наблюдается кровотечение со следующей симптоматикой: железодефицитная анемия; резкое похудение; головокружение и слабость.

Причины появления доброкачественных образований

Развитию доброкачественных новообразований в двенадцатиперстной кишке и желудке способствуют: пониженный иммунитет; плохие показатели экологии; нерациональное и несбалансированное питание; вредные привычки; родственная предрасположенность; наличие в желудке бактерий Helicobacter pylori; наличие хронического гастрита или воспалительных процессов.

Достоверно причину развития новообразований еще не установили, но все доктора в один голос твердят, что если проигнорировать лечение полипов и лейомиом, то можно спровоцировать их перерождение в злокачественные опухоли, а также развитие осложнений (некроз и т. д.).

Формы доброкачественных опухолей

  • одиночные;
  • множественные;
  • полипоз (образование большого количества полипов, которые невозможно с точностью посчитать) – аденоматозный полипоз (возникает из железистого эпителия, могут перерождаться в раковые образования), гиперпластический полипоз (полипы опухолеподобного типа с низкими рисками озлокачествления), болезнь Метрие (предраковое состояние полипоза);
  • воспалительно-фиброзный полипоз (содержат большое количество клеток крови).
Читайте также:  Эрозивный дуоденит что это такое

Среди остальных форм доброкачественных опухолей стоит отметить:

  • фиброма – опухоль из соединительных тканей;
  • ангиома – опухоль, состоящая из кровеносных сосудов;
  • невринома – опухоль, состоящая из нервных тканей;
  • липома – опухоль, состоящая из подслизистых тканей;
  • лейомиома – опухоль из мышечных тканей.

Диагностика заболеваний

При любом дискомфорте в животе рекомендуется обратиться к доктору, а также важно раз в год проходить диагностическое обследование, для того чтобы вовремя определить рост новообразований. Доктор проводит анализ жалоб и анамнез заболеваний – когда впервые появился в животе дискомфорт, болевые ощущения, отрыжка, рвота, горечь во рту, резкое похудание, утомляемость, головокружение, кровь в рвотных и в каловых массах.

Доктор связывает все жалобы с анамнезом жизни пациента – наличия хронических заболеваний ЖКТ, генетическая склонность к проявлению новообразований, недавно перенесенные вирусные или воспалительные заболевания; недавно перенесенные хирургические вмешательства, наличие вредных привычек. По результатам объективного осмотра и опроса пациента доктор назначает ряд лабораторных исследований: ОАК, ОАМ, анализ кала.

Параллельно выписывает пациенту направление на прохождение: эзофагогастродуоденоскопии (проводится осмотр внутреннего состояния пищевода, двенадцатиперстной кишки, желудка при помощи специального гибкого эндоскопа); диагностики Helicobacter pylori посредством использования дыхательного теста; рентгена брюшной полости, УЗИ-диагностики органов брюшной полости; КТ для определения опухолевых образований; МРТ – самая точная диагностика изменений структуры желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение доброкачественных опухолей

Новообразования доброкачественного типа в желудке и двенадцатиперстной кишке не лечатся медикаментозно (бесполезные манипуляции), для лечения подбирают один из хирургических методов. В случае если в период диагностики обнаружены полипы в размерах до 30 миллиметров, для удаления используется гастроскоп. В период процедуры полип срезается по ножке и извлекается. В обязательном порядке полученные иссеченные ткани отдаются на гистологическое исследование для подтверждения доброкачественности образования. Если отмечается диффузный полипоз, тогда проводится полостная операция с иссечением части желудка или 12-перстной кишки (резекция).

Важно учитывать, что все хирургические вмешательства проводятся под общим наркозом и под присмотром опытного анестезиолога.

Важно после проведения хирургического вмешательства пройти курс медикаментозной терапии: ингибиторы протонной помпы не допустят активной выработки желудочного сока (позволяют ранкам после иссечения зажить); противовоспалительные, противогрибковые, антибиотические препараты, которые позволяют уничтожить все вирусы и патогенные микроорганизмы.

Осложнения после хирургического лечения

Чаще всего процедура несет положительный характер, но встречаются ситуации с рецидивами. Все пациенты, которые прошли операционное вмешательство, должны регулярно проходить обследование. Среди осложнений стоит отметить (редко встречаются): ущемление полипа; кровотечения; образование язв; стеноз; перфорация опухоли; злокачественные опухоли. Чаще всего данные осложнения проявляются при рецидиве.

• Условно радикальными вмешательствами при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки являются: резекция желудка и органосохраняющие с ваготомией операции.

Среди резекций желудка наиболее часто применяются методики Реаn, Вillrоth; Shcoemaker, Shcmieden; Finsterer; типа Тоmoda; Аndreoiu (рис. 8).

Наибольшие сложности возникают во время наложения гастродуоденоанастомоза при язвах, расположенных на задней и верхне-задней стенке двенадцатиперстной кишки.

В этих случаях может быть применена следующая методика (рис. 9). После отсечения желудка по верхнему краю язвы для формирования его культи накладывают узловые серозно-мышечные швы между задней стенкой желудка, отступя 0,8-1 см от предполагаемой зоны анастомоза, и рубцовой тканью дистального края язвы. Затем накладывают внутренний ряд одиночных узловых швов, захватывая стенку желудка и слизисто-мышечный слой двенадцатиперстной кишки. Переднюю губу анастомоза формируют также одиночными узловыми швами. Углы анастомоза укрепляют П-образными швами. Для наложения анастомоза используют тонкие синтетические нити.

Рис. 9. Схема резекции желудка по Бильрот-1 при язве двенадцатиперстной кишки:

1 – отсечение проксимальной части желудка от язвы; 2 – формирование задней стенки анастомоза; 3 – окончательный вид линий швов, наложенных на переднюю (П) и заднюю (3) стенки анастомоза.

Среди органосохраняющих с ваготомией операций могут быть применены:

— методики Тaylor (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серозомиотомией), Нill и Ваrker (передняя селективная проксимальная ваготомия в сочетании с задней стволовой) (рис. 10), классическая методика селективной проксимальной ваготомии (рис. 11),

— селективная желудочная ваготомия по методикам: Franksson (двустороння селективная ваготомия) или клиники (рис. 12),

— селективная ваготомия с антрумэктомией (рис. 13),

— стволовая ваготомия по методикам Ехner (трансабдоминальная поддиафрагмальная стволовая ваготомия) или клиники (рис. 14).

У всех больных селективная жлудочная (кроме селективной ваготомии с антрумэктомией) и стволовая поддиафрагмальная ваготомия должны быть дополнены пилоропластикой.

Селективная ваготомия в модификации клиники(рис. 12-2). Рассекают передний листок брюшины малого сальника в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. После этого тупо выделяют основной ствол левого блуждающего нерва, берут его на держалку и пересекают ниже отхождения печеночной ветви. Между правой боковой стенкой пищевода и правой медиальной ножкой диафрагмы выделяют и берут на держалку задний ствол блуждающего нерва. После этого на уровне пересечения переднего нерва Латарже рассекают диафрагмально-желудочную связку справа налево в поперечном направлении, циркулярно скелетируют пищевод на 5-6 см кверху. Рассекают все желудочные ветви правого блуждающего нерва, оставляя нетронутой чревную порцию. Пересечение малого сальника начинают на расстоянии 4-5см от правой полуокружности пищевода. Во время манипуляций на пищеводе отводят основные стволы блуждающих нервов несколько правее и кпереди во избежание их повреждения. Левую часть диафрагмально-желудочной связки пересекают до первых коротких сосудов. Затем производят циркулярную миотомию пищевода на 1-2см кверху от пищеводно-желудочного перехода и пересекают правую желудочно-сальниковую артерию на границе антрального отдела и тела желудка по большой кривизне. Обязательно восстанавливают угол Гисса. Селективная ваготомия во всех случаях должна дополняться пилоропластикой.

Читайте также:  У котенка рвота белой пеной

Стволовая ваготомия в модификации клиники(рис. 14-2). Рассекают брюшину, покрывающую пищевод сразу под пищеводным отверстием диафрагмы. Затем на этом же уровне пересекают диафрагмально-пишеводную связку вместе с блуждающими нервами в поперечном направлении справа налево и циркулярно скелетируют пищевод на 4-5см книзу от пищеводного отверстия диафрагмы. Пересечение диафрагмально-пищеводной связки начинают на расстоянии 3-4см от правой полуокружности пищевода. В области дна желудка пересекают левую часть диафрагмально-желудочной связки до первых коротких сосудов. После этого производят циркулярную миотомию пищевода с пересечением продольного слоя мышц на 1-2 см выше нижнего края рассеченной диафрагмально-пищеводной связки (рис. 6.19.). Стволовая поддиафрагмальная ваготомия должна быть дополнена пилоропластикой.

Паллиативным вмешательством при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки является иссечение язвы.

Если кровоточащая язва располагается на передней, передне-верхней или передне-нижней стенке, применяют методики Джадда-Танаки, Джадда-Хорсли (рис. 15).

Рис. 15. Варианты дуодено — пилоропластики по:

1 – Judd-Tanaka;2 – Judd-Ноrsley.

При локализации язвы на верхней или верхне-задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в гепатодуоденальную связку и поджелудочную железу в поперечном направлении рассекают переднюю стенку кишки над язвой, предварительно мобилизовав ее по Кохеру. Затем продлевают разрезы на верхнюю или верхне-заднюю стенку. Иссекают края язвы (рис. 16). Целостность кишки восстанавливают в поперечном направлении, начиная с верхней или верхне-задней стенки. При этом можно использовать однорядный шов с частотой 0,5 см и четким сопоставлением серозно-мышечных слоев. Таким образом, формируется дугообразная дуоденопластика, позволяющая в большинстве случаев сохранить пилорический жом.

При локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в том числе и гигантской, в поперечном направлении рассекают переднюю стенку кишки над язвой. Затем по периметру иссекают участок слизистой и мышечной оболочки, отступив не менее чем 3-4 мм от края язвы (рис. 17). При этом сохраняется целостность лишь верхней и нижней стенок кишки. Края образовавшегося дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки (не захватывая дно язвы) сшивают одиночными тонкими синтетическими швами узелками наружу. Таким образом, кратер язвы выводится за пределы пищеварительного канала. Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки сшивают двух- или однорядным швом. Данная методика максимально сохраняет ткани двенадцатиперстной кишки и ее кровоснабжение.

При локализации язвы на нижней или задне-нижней стенках двенадцатиперстной кишки производят рассечение передней стенки кишки в поперечном направлении в проекции язвы. Разрезы продлевают на нижнюю или задне-нижнюю стенки кишки и иссекают края язвы (рис. 18). При этом не производится даже ограниченная мобилизация двенадцатиперстной кишки. Затем на задне-нижнюю стенку накладывают один ряд одиночных узловых тонких капроновых швов узелками наружу. Для сшивания краев передней стенки используют одно- или двухрядный шов.

При наличии двух язв луковицы двенадцатиперстной кишки по верхнее-задней и нижне-задней стенкам производят мобилизацию пилоробульбарной зоны по верхнему и нижнему контурам, как правило, с сохранением правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии (рис. 19). Затем рассекают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении с продлением разрезов вверх и вниз и иссечением обеих язв. Восстановление просвета двенадцатиперстной кишки начинают со стороны задней стенки в поперечном направлении с формированием субциркулярной дуоденопластики.

При сочетании кровоточащей язвы со стенозом и расположением язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки используют методикуБарри-Хилла (рис. 20). Вurry и Нill (1969) предложили дугообразное иссечение передней стенки пилорического жома с последующим поперечным ушиванием.

Кроме методики Барри-Хилла могут быть использованы еще две методики расширяющей пилоро- или дуоденопластики. Первая заключается в следующем. Если после удаления зоны стеноза с язвой диаметр двенадцатиперстной кишки несколько меньше требуемого, то производят ограниченное полуовальное иссечение ее передней стенки в проксимальном и/или дистальном направлении с последующим сшиванием в поперечном направлении (рис. 21). При этом увеличивается периметр сшиваемых краев и расширяется просвет кишки.

Вторая методика: проксимальнее и дистальнее зоны стеноза из передней стенки выкраивают два полуовальных лоскута, вершины которых обращены друг к другу. Иссекают часть передней стенки, находящуюся между выкроенными лоскутами, продлевая разрезы на задне-нижнюю и верхне-заднюю стенки кишки. Иссекают язву (рис. 22). Целостность кишки восстанавливают в поперечном направлении. Данный способ может быть применен при всех видах стеноза с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией желудка, независимо от расположения зоны стеноза, он обеспечивает естественный пассаж пищи и целостность привратника, если тот не стенозирован. Применение этого способа не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки и максимально сохраняет ткани, что способствует уменьшению натяжения линии швов.

При язве, занимающей практически всю заднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки, после рассечения передней стенки оказывается, что желудок и кишка лежат практически раздельно друг от друга. После иссечения краев слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, прилегающих непосредственно к язве, тонкими одиночными узловыми синтетическими нитями накладывают гастродуо- или дуоденодуоденоанастомоз по типу конец в конец. При этом заднюю его губу формируют одним рядом швов, а переднюю – одним или двумя (рис. 23).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также
Adblock
detector