Основы зондовой рн-метрии желудка и пищевода


Год выпуска: 2017

  • Основные понятия
  • Коэффициенты активности соляной кислоты в смешанных HQ-KCl-NaCl растворах
  • Коэффициенты активности соляной кислоты в желудочном соке
  • Анализ диагностической ценности показателей кислотности (рН)
  • Электроды сравнения
  • Измерительные электроды
  • рН-датчики в радиокапсулах
  • рН-зонды с ртутнокаломельным электродом сравнения
  • Требования к конструкциям современных рН-зондов для рН-метрии в ЖКТ
  • Конструкции рН-зондов с внутриполостным хлорсеребряным электродом сравнения
  • Отечественные рН-зонды с накожным хлорсеребряным электродом сравнения
  • О калибровке ацидогастрометра перед измерением кислотности в ЖКТ рН-зондами
  • Изучение рН желудка у здоровых людей натощак
  • Изучение рН желудка больных ЯБДК и ЯБЖ натощак
  • Границы базальной кислотности для гиперацидности и нормацидности
  • Влияние местоположения электрода сравнения рН-зонда на точность измерения рН сурьмяным электродом, закрепленным на дистальном конце рН-зонда
  • Влияние местоположения общего внутреннего электрода сравнения рН-зонда с двумя и более сурьмяными электродами на точность измерения рН в желудке и пищеводе
  • О влиянии внутриполостных диффузионных потенциалов (скачков потенциала) на границах слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на точность измерения рН в желудке и пищеводе
  • О влиянии конструкции сурьмяного электрода на точность измерения внутрижелудочного рН при эндоскопической рН-метрии
  • Влияние конструкции сурьмяного электрода на точность измерения рН при использовании других методик внутрижелудочной рН-метрии
  • О роли непосредственного контакта рабочей поверхности измерительного электрода с поверхностью слизистой оболочки желудка
  • Общие положения
  • Требования к дезинфицирующим средствам для обработки рН-зондов и Z-рН-зондов
  • Требования к обработке рН-зондов и Z-рН-зондов
  • Меры предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами
  • О невозможности применения для рН-зондов и Z-рН-зондов метода газовой стерилизации этиленоксидом после проведения дезинфекции, совмещенной с ПСО, в водных растворах дезинфицирующих средств

Заключение
Список литературы

Авторы: Ильченко А.А. / Селезнева Э.Я.

Правительство Москвы. Комитет здравоохранения. ЦНИИ гастроэнтерологии.
Утверждено Председателем Комитета здравоохранения г. Москвы А.П. Сельцовским.
Согласовано Председателем Ученого Медицинского совета Комитета здравоохранения г. Москвы Л.Г. Костомаровой.
Главный гастроэнтеролог г. Москвы П.П. Еращенко.
Рецензенты: д.м.н., профессор Васильев Ю.В., д.м.н., профессор Погромов А.П.

Среди болезней органов пищеварения значительную долю занимают так называемые кислотозависимые заболевания, а также заболевания, развившиеся в результате моторно-эвакуаторных нарушений, точная диагностика и эффективная терапия которых, в конечном итоге, определяют течение и исход заболевания. Следует отметить и существенные достижения фармакотерапии последних лет, что также потребовало качественного контроля за эффективностью проводимой терапии.

Эти обстоятельства явились существенной предпосылкой для разработки методов объективной оценки функционального состояния, в первую очередь, органов верхнего отдела пищеварительного тракта. В то же время оценка характера и степени функциональных нарушений со стороны этих органов до последнего времени была значительно затруднена отсутствием чувствительных методов диагностики. Особенно это касалось методов, позволяющих выявлять моторно-эвакуаторные нарушения. Однако приходится констатировать, что «прогресс в диагностике и лечении моторных нарушений, к сожалению, проходит необычайно медленно». (Цит. С.А. Чернякевич, 1998).

Внедрение в медицинскую практику последних достижений электронной техники существенно расширило представления не только о состоянии кислотопродуцирующей функции желудка, но и о характере моторных нарушений со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта (А.С. Логинов с соавт., 1996).

Современная компьютерная техника дала возможность получать и обрабатывать информацию о состоянии кислотопродуцирующей функции желудка и характере моторных нарушений практически непрерывно и, что чрезвычайно важно, на протяжении длительного времени. На этом основании интрагастральная и внутрипищеводная рН-метрия с компьютерной обработкой полученных данных стала основным методом функциональной диагностики пищевода и желудка.

Усовершенствованная методика внутрижелудочной рН-метрии впервые позволила осуществить 24-х часовое мониторирование рН желудка. Одновременно появилась возможность получить информацию не только о состоянии кислотообразующей функции желудка, но и связать наличие болевого синдрома с показателями кислотности желудочного сока. А по динамике внутрижелудочного рН объективно оценить эффективность различных антацидных препаратов.

Появление в последние годы мощных ингибиторов желудочной секреции, в том числе пролонгированного действия, сделало внутрижелудочное мониторирование рН единственным объективным методом в оценке эффективности этих препаратов.

Объективные сведения о состоянии кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью позволяют не только расширить современные представления о сложных механизмах ульцерогенеза и установить значение кислотно-пептического фактора в язвообразовании, но и подобрать противоязвенную терапию с учетом индивидуальных особенностей кислотообразования.

Известно, что течение язвенной болезни часто сопровождается различной степенью выраженности моторно-эвакуаторными нарушениями. Однако, при лечении язвенной болезни не всегда учитывается характер этих нарушений и не всегда проводится их коррекция. Современные ацидогастрометры с компьютерной обработкой полученных данных позволяют осуществлять длительное мониторирование внутрипищеводного и внутрижелудочного рН, получать чрезвычайно важные данные о характере и степени выраженности моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.

В связи с этим исследование кислотообразующей функции желудка и выявление моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также коррекция этих нарушений имеют не только важное научное, но и практическое значение.

Со времени публикации Методических рекомендаций «Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами», в которых был изложен первый опыт по клиническому применению ацидогастрометров НПП «Исток-Система», прошло более 6 лет. За этот период в ЦНИИГ накоплен значительный опыт по использованию компьютерной рН-метрии в условиях специализированной гастроэнтерологической клиники.

Читайте также:  Как остановить компульсивное переедание

В Методических рекомендациях «Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами» (1995 г.) была подробно изложена методика применения компьютерной рН-метрии и дана характеристика основных ацидогастрометров, выпускаемых НПП «Исток-Система», в связи с этим в настоящих Методических рекомендациях предпринята попытка показать возможности применения метода в клинике внутренних болезней.

В основу Методических рекомендаций положены результаты изучения кислотообразующей функции желудка по более чем 3000 компьютерным рН-граммам, полученным на приборе «Гастроскан-5», и анализ 150-ти 24-часовых компьютерных рН-грамм, полученных с помощью прибора «Гастроскан-24”.

рН-метрия — определение концентрации водородных ионов у стенки желудка или пищевода. Метод основан на определении рН с помощью специальных электродов по величине электродвижущей силы в растворах.

«Гастроскан-5» (рис. 1) — компьютерная система для проведения рН-метрии с помощью 3-х или 5-ти электродных зондов. Можно обследовать одновременно до пяти пациентов. Информация «считывается» с рН-зондов с интервалом 60 секунд и обрабатывается автоматически. Результаты исследования отображаются на экране монитора в виде графиков одновременно по трем отделам желудка, а при необходимости еще и по пищеводу и двенадцатиперстной кишке. Обработка полученных данных проводится автоматически. Результаты распечатываются для каждого больного на принтере в виде таблицы и графиков.

«Гастроскан-24» (рис. 2) — компьютерная система, состоящая из регистрирующего устройства, рН-зонда и программы для обработки полученных данных на персональном компьютере. «Гастроскан-24” представляет собой портативное, носимое, записывающее устройство для регистрации значений рН в течение 24-х часов, интервал измерений от 1,1 до 9,2 рН, период считывания данных рН — 20 секунд.

Для исследования на компьютерных системах «Гастроскан-5» и «Гастроскан-24» целесообразно использовать хлорсеребряные рН-зонды нового поколения с накожным хлорсеребряным электродом сравнения, разработанные НПП «Исток-Система» (Яковлев Г.А., 1995 г.). Основными частями рН-зонда являются измерительный и референтный (вспомогательный) электроды (Яковлев Г.А. рН-зонд. Патент РФ №21114648, приоритет 16.07.96 г.).

В последние годы, как за рубежом, так и в России такие рН-зонды получили широкое распространение. Основное их отличие от предыдущих моделей состоит в том, что вспомогательный электрод (электрод сравнения) выведен наружу и контактирует с кожей пациента. Такое расположение электрода сравнения обеспечивает более высокую точность измерения рН, повышает чувствительность методики. Диаметр рН-зонда 2,1 мм для трансназального введения и 4 мм для перорального введения. Три рН-чувствительных элемента (измерительные электроды) расположены друг от друга на расстоянии 12 см.

Примечание: Конструкции этих рН-зондов защищены патентами РФ и удостоены золотой медали на Всемирном салоне изобретений «Брюссель-Эврика-98» и серебряной медали на салоне в Женеве в 1999 году.

Вывод анализируемой информации по каждому исследуемому пациенту осуществляется в графическом и текстовом режимах. В графическом режиме имеется возможность вывода рН-грамм в виде графиков с изменяемым масштабом изображения. Текстовый режим представлен максимальными, минимальными и средними значениями рН за заданные промежутки времени, таблицей параметров по Де Меестеру и другой информацией.

Исследование на приборе «Гастроскан-5» проводят в утреннее время, натощак.

На первом этапе рН-метрии исследуют состояние кислотообразующей функции желудка в базальных условиях (базальная секреция). Исследование продолжается 30-45 мин. В этот период проводят щелочной тест, свидетельствующий об интенсивности кислотообразования. Через рот в желудок вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия, растворенного в 30 мл дистиллированной воды. Обычно в антральном отделе рН регистрируется ниже 2,5. В результате введения в желудок щелочи показатели рН изменяются до щелочных и в течение определенного времени сохраняются на одном уровне, а затем возвращаются к исходным.

Время, за которое показатели рН возвращаются к исходным называется щелочным временем. В среднем щелочное время равно 17±3,2 мин, но не превышает 25 мин. В зависимости от величины щелочного времени можно судить об интенсивности кислотовыделения в желудке:

  • Менее 10 мин — резкое повышение продукции соляной кислоты натощак.
  • От 10 до 20 мин — повышение продукции соляной кислоты натощак.
  • От 20 до 25 мин — снижение интенсивности кислотопродуцирующей функции желудка.

Таким образом, уменьшение времени ощелачивания может свидетельствовать о снижении ощелачивающей функции антрального отдела желудка.

Уровни рН в базальный период для антрального отдела и тела желудка различны. Принято выделять:

для тела желудка:

  • рН 5,0 — компенсация ощелачивания в антральном отделе;
  • 2,0

При рН, равном или выше 4,0 щелочной тест не проводится. Следует отметить, что в базальном периоде секреторный аппарат желудка находится в состоянии функционального покоя, при этом работает около 15% париетальных клеток.

Для определения функциональной активности секреторного аппарата желудка применяют стимуляторы желудочной секреции (стимулированная кислотность), которые могут быть слабыми (все пищевые раздражители) и сильными (гистамин, гастрин и его синтетический аналог — пентагастрин).

Наиболее распространенными стимуляторами желудочной секреции являются гистамин и пентагастрин. Применяют их в субмаксимальной или максимальной дозах, при этом в работу включается соответственно 45% и 90% париетальных клеток.

Стимуляцию желудочной секреции проводят подкожным введением 0,1% раствора гистамина гидрохлорида, дозу которого рассчитывают на 1 кг массы больного (0,024 мл/кг). Для уменьшения побочных эффектов стимуляцию проводят на фоне антигистаминных препаратов: 1,0 мл супрастина или 1,0 мл тавегила.

Стимулированную секрецию оценивают в течение 45 мин — 1 часа. Средние за последние 10 мин значения рН для тела желудка соответствуют:

  • Менее 1,2 — гиперацидное состояние.
  • От 1,2 до 2,0 — нормацидное состояние.
  • От 2,1 до 3,0 — гипоацидное состояние.
  • От 3,1 до 5,0 — субанацидное состояние.
  • Более 5,1 — анацидное состояние.

Средние за последние 10 мин значения рН для антрального отдела желудка соответствуют:

  • Более 6,0 — компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.
  • От 4,0 до 5,9 — снижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка.
  • От 2,0 до 3.9 — субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.
  • Менее 2,0 — декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

В стимулированную фазу желудочной секреции проводят щелочной тест и оценивают время возврата к значению рН в теле желудка. Продолжительность теста — 15 мин.

Оценку ощелачивающей функции желудка после стимуляции проводят по значениям щелочного теста:

  • Менее 5 мин — резкое повышение продукции соляной кислоты при стимуляции.
  • От 5 до 10 мин — повышение продукции соляной кислоты при стимуляции.
  • От 10 мин. до 15 мин — нормальная интенсивность кислотопродукции при стимуляции.
  • Более 15 мин — снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.

Как видно из представленных данных, оценка показателей рН представляет достаточно сложную задачу. В связи с этим компьютерная обработка данных на приборе «Гастроскан-5» имеет несомненное преимущество перед другими моделями ацидогастрометров.

Для суточного рН-мониторинга зонд устанавливают эндоназально под контролем рентгеноскопии. Референтный электрод с помощью лейкопластыря закрепляют на коже исследуемого в надключичной области. В зависимости от поставленных задач электроды можно расположить в антральном отделе, теле, кардиальном отделе желудка и в нижней трети пищевода (примерно на 5 см выше от розетки кардии) под рентгенологическим контролем.

Прибор предварительно калибруют вместе с рН-зондом по прилагаемой методике. Суточное рН-мониторирование удобнее начинать в 12 часов дня.

Для анализа полученных результатов целесообразно выделить следующие временные периоды:

1. Сутки — общее время исследования (с 12.00 текущего дня до 12.00 следующего дня).
2. День — период с 08.00 по 20.00.
3. Еда — период времени, в течение которого происходит прием пищи.
4. Пищеварительный период включает время еды и 1 час после приема пищи.
5. Межпищеварительный период — общее время дня за исключением пищеварительного периода.
6. Ночь — период суток с 20.00 по 08.00 ч.

За три дня до проведения суточного рН-мониторинга необходимо исключить прием лекарственных препаратов, влияющих на кислотообразующую функцию желудка.

Таким образом, исследование, проведенное с помощью 2-х часовой компьютерной внутрижелудочной рН-метрии, показало, что более чем в половине случаев (63,3%) у больных ЯБДК в стадии обострения имеется гиперацидное состояние КФЖ и только в 20,8% — нормацидное состояние, а в 15,9% случаев установлено гипо- и анацидное состояние.

С целью определения достоверности полученных результатов у 60 больных ЯБДК КФЖ оценена одновременно с помощью компьютерных систем «Гастроскан-5» и «Гастроскан-24» (таблица 1).

Тип прибора Состояние кислотообразующей функции желудка, %
Гипера-
цидность
Норма-
цидность
Гипоа-
цидность
Анацид-
ность
Гастроскан-5 (n=154) 63,3±5 20,8±7 11,5±8 4,4±4
Гастроскан-24 (n=60) 85±5 13±4 2±2
Как видно из таблицы, при суточном рН-мониторинге у больных ЯБДК статистически достоверно чаще выявляется гиперацидное состояние КФЖ, чем при 2-х часовой компьютерной рН-метрии, проводимой в утренние часы.

Подобная разница, конечно, не может быть связана с «неточностью» результатов, полученных при применении компьютерной системы «Гастроскан-5», так как обе системы работают по одной методике, одинакова и программа компьютерной обработки данных. Выявленная разница в показателях обусловлена в первую очередь суточными колебаниями рН (рис. 4), особенности которой и необходимо учитывать при анализе результатов исследования КФЖ.

Анализ результатов исследования суточной интрагастральной рН-метрии показал, что у больных ЯБДК в 87% случаев пик кислотности приходится на ночной период с 00 до 04 часов, и соответствовал рН=0,4-0,8, что отличалось от средних показателей в период от 20 до 00 часов с рН=0,9-1,7.

Этим фактом и объясняется разница в показателях КФЖ у больных ЯБДК. С помощью компьютерной системы «Гастроскан-5» ее оценка проводится в утренние часы и ограничивается, как правило, двумя часами, в то время как исследование с помощью компьютерной системы «Гастроскан-24» оценивает состояние КФЖ в течение суток.

С помощью компьютерной системы «Гастроскан-5» можно изучить кислотонейтрализующую активность (КНА) различных антацидов. КНА — количество миллимолей соляной кислоты, которое может быть нейтрализовано определенным количеством препарата.

Пациенты в зависимости от исследуемого антацидного препарата были распределены на 5 групп по 10 человек в каждой. Первая группа принимала алмагель «Pharmachim» (Болгария) 10 мл, вторая — ремагель «Ферейн» (по лицензии Rehes, США) 10 мл, третья — фосфалюгель «Yamanuchi europe» (Нидерланды) — 1 пакетик (16 мг), четвертая — мегалак «Meuselbach» (Германия) 10 мл, пятая — маалокс «Rhone Poulenc Rorer» (Франция) 10 мл суспензии. Применяли 3-х электродный зонд. Концевой электрод располагали в антральном отделе желудка, второй в теле и третий в субкардиальном отделе желудка. Регистрацию рН начинали после стабилизации показателей в ответ на введение зонда. Предварительно проведенные исходные показатели базального и стимулированного рН в антральном отделе и теле желудка не различались в исследованных группах.

Пациенты через рот получали стандартную дозу антацидного препарата, после чего регистрировали время начала ответа (время от момента введения препарата до начала повышения рН), щелочное время (продолжительность действия препарата — время от начала повышения рН до возвращения к исходному уровню t), время максимального повышения рН в антральном отделе или в теле желудка (tmax), а также ?рН (разница между максимальным и исходным уровнем рН) в теле и антральном отделе желудка. По формулам вычисляли площадь ощелачивания (S) и индекс ощелачивания (I).

S — площадь ощелачивания (для треугольной формы кривой),

D t — время ощелачивания,

D рН — разность между максимальным и базальным значением рН.

I — ощелачивающий индекс,

На рис. 5-9 представлены рН-граммы, демонстрирующие КНА алмагеля, ремагеля, фосфалюгеля, мегалака, маалокса.

Мы в социальных сетях:

Использование среднего арифметического рН и медианы рН значительно снижает точность рН-метрии и необоснованно завышает эффективность действия лекарств и самого лечения кислотозависимых заболеваний. Автором предложены диапазоны нормацидности 1,3–2,2 и гиперацидности 0,80–1,29 ед. рН.

Исследования влияния конструкций рН-зондов, измерительных электродов, электродов сравнения, их местоположения, диффузионных потенциалов на границах отделов ЖКТ на точность измерения рН в желудке и пищеводе помогли автору создать современные рН-зонды с высоким ресурсом и усовершенствовать метод рН-метрии.

Книга предназначена для гастроэнтерологов, эндоскопистов, хирургов, преподавателей, аспирантов и студентов.

ГЛАВА 1. Кислотность желудочного сока и водных растворов соляной кислоты

1.1. Основные понятия

1.2. Коэффициенты активности соляной кислоты в смешанных HСl-KCl-NaCl растворах

1.3. Коэффициенты активности соляной кислоты в желудочном соке

1.4. Анализ диагностической ценности показателей кислотности (рН)

ГЛАВА 2. Основные понятия и конструкционные особенности электродов сравнения, измерительных электродов, рН-датчиков, рН-зондов для измерения кислотности в ЖКТ

2.1. Электроды сравнения

2.2. Измерительные электроды

2.3. рН-датчики в радиокапсулах

2.4. рН-зонды с ртутнокаломельным электродом сравнения

ГЛАВА 3. Современные отечественные рН-зонды с хлорсеребряным электродом сравнения

3.1. Требования к конструкциям современных рН-зондов для рН-метрии в ЖКТ

3.2. Конструкции рН-зондов с внутриполостным хлорсеребряным электродом сравнения

3.3. Отечественные рН-зонды с накожным хлорсеребряным электродом сравнения

3.4. Рекомендации по калибровке ацидогастрометра перед измерением кислотности в ЖКТ рН-зондами

ГЛАВА 4. Изучение кислотности верхних отделов ЖКТ человека методом рН-метрии

4.1 Изучение рН желудка у здоровых людей натощак

4.2. Изучение рН в желудке больных ЯБДК и ЯБЖ натощак

4.3. Границы базальной кислотности для гиперацидности и нормацидности

ГЛАВА 5. Влияние местоположения электрода сравнения рН-зонда и диффузионных потенциалов (скачков потенциала) на границах отделов ЖКТ на точность измерения рН в желудке и пищеводе

5.1. Влияние местоположения электрода сравнения рН-зонда на точность измерения рН сурьмяным электродом, закрепленным на дистальном конце рН-зонда

5.2. Влияние местоположения общего внутреннего электрода сравнения рН-зонда с двумя и более сурьмяными электродами на точность измерения рН в желудке и пищеводе

5.3. О влиянии внутриполостных диффузионных потенциалов (скачков потенциала) на границах слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на точность измерения рН в желудке и пищеводе

ГЛАВА 6. О влиянии конструкции сурьмяного электрода рН-зонда на точность измерения внутрижелудочного рН

6.1. О влиянии конструкции сурьмяного электрода на точность измерения рН при эндоскопической рН-метрии

6.2. Влияние конструкции сурьмяного электрода на точность измерения рН при использовании других методик внутрижелудочной рН-метрии

6.3. О роли непосредственного контакта рабочей поверхности измерительного электрода с поверхностью слизистой оболочки желудка

ГЛАВА 7. О качестве и надежности рН-зондов

ГЛАВА 8. Рекомендации по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации рН-зондов и Z-рН-зондов для гастроэнтерологии

8.2. Требования к дезинфицирующим средствам для обработки рН-зондов и Z-рН-зондов

8.3. Требования к обработке рН-зонда и Z-рН-зонда

8.4. Меры предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами

8.5. О невозможности применения для рН-зондов и Z-рН-зондов метода газовой стерилизации этиленоксидом после проведения дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, в водных растворах дезинфицирующих средств

Читайте также
Adblock
detector