Пластика пищевода у детей

Авторы: Гандуров С.Г. / Мешков А.В.

С.Г. Гандуров, А.В. Мешков

Детская краевая клиническая больница им. А. К. Пиотровича, г. Хабаровск

Хирургическое торакальное отделение Детской краевой клинической больницы располагает опытом пластических операций пищевода у 24 детей с врожденными и приобретенными заболеваниями пищевода.

Возраст детей варьировал от 8 мес до 13 лет.

Перед оперативным вмешательством всем детям проведены общеклинические, рентгенологические и эндоскопические исследования, суточная рН-метрия пищевода.

Оперативное лечение выполнено при следующих заболеваниях: рубцовый стеноз пищевода (13), атрезия пищевода (3), пептический стеноз пищевода (4), врожденный стеноз (1), врожденный стеноз пищевода с удвоением пищевода (1), пищевод Баррета с гастроэзофагеальным рефлюксом (1), кардиостеноз 4 степени (1).

Основной причиной выполнения пластики пищевода в 13 (54%) случаях является рубцовый стеноз в сочетании или без пептического стеноза пищевода. На втором месте находится пептический стеноз пищевода 4 (16%) случая.

До проведения эзофагопластики различные операции были выполнены у 15 (71%) больных. Наиболее часто до этапа эзофагопластики проводили гастростомию и эзофагостомию.

По нашим данным, чаще всего стеноз локализовался в средней и нижней третях пищевода – в 21 (88%) случаях. В связи с характером химического яда, в основном протяженность стеноза была более 1,5 см – 18 (76%) случаев. Диаметр стриктуры чаще до 4 мм – в 19 (82%) случаях.

Стандартная подготовка к операции включала санацию очагов хронической инфекции, максимально возможную ликвидацию дефицита массы тела, проводили селективную деконтаминацию кишечника.

В 8 (33%) случаях была выполнена экстирпация пищевода с проведением трансплантата в заднем средостении, 2 (8%) случая – без экстирпации. В 8 (33%) случаях проведена пластика пищевода без экстирпации последнего, с проведением толстой кишки загрудинно. Пластика изоперистальтической желудочной трубкой произведена у 3 (12,5%) детей. В 2 (8%) случаях выполнена резекция дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с частичным перемещением последнего в плевральную полость. 1 (4%) ребенку проведена субтотальная резекция желудка с резекцией дистального отдела пищевода.

В раннем послеоперационном периоде из 24 оперированных детей, которым выполнена пластика пищевода, умерли 2 детей (летальность 8%).

Послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных. У 2 детей отмечались стрессовая язва двенадцатиперстной кишки (1), тонкокишечная инвагинация (1). Стеноз анастомоза в 3 случаях; спаечная непроходимость и язва трансплантанта по одному случаю. Все 7 детей после купирования послеоперационных осложнений выздоровели, летальных исходов не отмечено. Повторных реконструктивных операций в данной группе больных не выполнялось.

При анализе отдаленных результатов отсутствие жалоб, неприятных субъективных ощущений в грудной клетке, рефлюкс-трансплантат отмечены в группе больных, которым была проведена загрудинная колоэзофагопластика без экстирпации пищевода.

Если вдруг у пациента диагностировали серьезную патологию, при которой требуется изменить структуру пищевода, то врачи должны сделать все, чтобы его сохранить. Если у врачей нет такой возможности, то необходимо пищевод чем-то заменить. Для этого и существует пластика пищевода.

Когда пациентам показана пластика пищевода

Существует несколько моментов, когда специалисты назначают пациенту пластику пищевода. В первую очередь она показана пациентам, у которых врожденное отсутствие или приобретенное заращение естественных отверстий и каналов в пищеводе. Также врач назначает пластику при повреждениях пищевода, которые вызваны длительным нахождением в нем инородного предмета.

Зачастую подобные операции назначаются из-за ожогов, которые выступают в виде диффузного лейоматоза и воспалительных псевдоопухолей. Еще одним показанием к пластике пищевода выступает расстроенная активная двигательность стенок пищевода.

Что такое пластика пищевода

При проведении операции по пластике пищевода специалисты вставляют так называемый “пищеводный трансплантат”. Он обязательно должен быть прямым и без резких изгибов.

Если трансплантат не будет соответствовать подобным характеристикам, то пациенту регулярно нужно будет проходить эзофагоскопию (диагностика внутренних стенок пищевода путем введения эзофагоскопа) и дилатацию. Как правило, основная цель трансплантата – выполнять функции пассивного проводника.

Какой бы ни была пластика, очень важно, чтобы создался обратный ток содержимого из желудка в сам трансплантат. Поэтому лучшее замещение пищевода – это то, которое полноценно соединяет пищеводно-желудочный отдел с отделом пищевода.

Очень важно, чтобы пластика была качественной, так как необходимо избежать бужирования отдельных элементов пищевода.

• установка толстокишечного трансплантата;
• установка желудочной трубки;
• установка тощекишечного трансплантата.

Нередки случаи, когда врачи перемещают желудок в область грудной клетки.

Читайте также:  Марганцовка при рвоте у ребенка

Сегментарная пластика пищевода по методике Г. Е. Островерхова и Р. А. Тощакова

В основе данной методики перед специалистами стоит задача иссечь из тонкой кишки сегмент необходимого размера, который будет иметь одну или две сосудистые ножки. Иссеченный сегмент нужно соединить с гранью пищевода, где проводилось резецирование. Таким образом восстановится полноценное и непрерывное функционирование пищеводной трубки.

В начале операции специалисты разрезают и вскрывают область брюшной полости и находят участок кишки, где наиболее выражены аркады и кишечные артерии. Участок должен быть не менее 9 сантиметров. Сосуды, которые отходят от аркад, перевязываются на расстоянии 30 сантиметров, затем проводят саму операцию.

В ходе операции врачи могут уменьшить или увеличить пищевод. Все зависит от того, какой объем резецированного участка пищевода.

Пластика пищевода с помощью трансплантата из левой части толстой кишки на левом ободочном сосуде считается самым лучшим методом. Таким образом пищевод замещается у пациентов с диагнозом доброкачественная стриктура.

Длина и объем трансплантата достаточны для того, чтобы заменить весь пищевод, а иногда даже и определенную часть глотки (конечно, если для этого есть серьезные показания).

После подобного оперативного вмешательства у пациентов восстанавливается кровоснабжение от левого ободочного сосуда к правому, и состояние кровообращения достаточное, чтобы пища проходила беспрепятственно. Также после операции создаются полноценные анастомозы.

Помимо этого, если удалить левую половину толстой кишки, то проблем в дальнейшем будет меньше, чем если удалить правую. Проведения инструментальных и лабораторных методов диагностики определили, что толстая кишка более устойчива к кислотности, поэтому врачи очень редко диагностируют язвенные заболевания в трансплантате.

Пластика у детей

У детей ситуация обстоит немного сложнее. Перед тем, как определиться с методикой пластики, необходимо провести полную диагностику детского организма. Ребенок допускается к операции только в том случае, если у него нет проблем с сердечно-сосудистой системой.

Если у ребенка проводили загрудинную пластику, то в дальнейшем очень тяжело добраться к сердцу. Также если у ребенка ранее проводились операции на сердце, то необходимо выбрать другую методику терапии, а не загрудинную.

Если при рождении у ребенка отсутствуют естественные отверстия и каналы в соответствующем органе, при этом отсутствует дистальный трахеопищеводный свищ, и врачи решили удлинить пищеводные сегменты, то они могут назначить операцию сразу после рождения.

Однако в последнее время детские специалисты в подобных случаях прибегают к шейной эзофагостоме и гастростоме, а вот пищеводную пластику проводят спустя полгода после рождения. В некоторых случаях оперативное вмешательство могут отложить до 2-летнего возраста.

В любом случае есть свои преимущества, которые подтверждены уже не одним десятком лет. Проведя множество подобных операций, специалисты пришли к выводу, что их лучше проводить не сразу после рождения. Но это утверждение спорное, ведь если ребенок на протяжении двух-трех месяцев будет кушать не природным способом, то есть не через рот, то, возможно, он привыкнет к этому и уже никогда не будет нормально кушать.

Поэтому, если у ребенка установили гастростому, то кормление должно осуществляться через отверстие в стенке органа и через рот. Таким образом желудок будет полноценно наполняться, а у ребенка будет вырабатываться привычка кушать через рот. Так малыш научится и глотать. Очень важно всегда своевременно диагностировать патологические процессы в организме. Таким образом можно избежать серьезных последствий и осложнений. Помните, что своевременные профилактические осмотры – залог вашего здоровья.

1. Мусабаев Н. Х. Развитие пластики пищевода – Казахский национальный медицинский университет, 2016

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Повышение квалификации:

1. Инфекционные болезни.
2. Паразитарные заболевания.
3. Неотложные состояния.
4. ВИЧ.

Рубцовая непроходимость пищевода развивается у большинства детей в связи с неправильным выбором метода лечения ожога пищевода (не применялось раннее бужирование, используемый буж был подобран не по возрасту, не проводился эндоскопический контроль).

Процент стойких стриктур пищевода а последние годы значительно сократился, что связано с уменьшением числа ожогов, вызванных концентрированными растворами каустической соды. Ожоги, обусловленные уксусной эссенцией, очень редко вызывают непроходимость пищевода. Так, по данным А. П. Биезиня (1966). из 242 детей, получивших ожог пищевода эссенцией, ни у одного не возникла стойкая стриктура.

Читайте также:  Энтеросгель при рвоте у ребенка

Клиника и диагностика

Регургитация и дисфагия — основные клинические симптомы контртактуры пищевода. Регургитация вначале возникает при употреблении твердой пищи. С увеличением степени и протяженности сужения начинает отрыгиваться кашеобразная, а позже и жидкая пища.

Дисфагия усиливается с увеличением степени стриктуры. Дети все больше времени затрачивают на разжевывание пищи, часто прибегают к постоянному приему жидкости во время еды. При проглатывании плотной, твердой пищи нередко наступает внезапная обтурация пищевода, сопровождающаяся резким ухудшением состояния ребенка, жалобами на боли за грудиной, беспокойством.

В тех случаях, когда не удается определить протяженность рубцово измененного участка пищевода и состояние пищевода ниже уровня стриктуры, прибегают к одновременному встречному контрастированию орального и аборального отделов. На трахоскопе в горизонтальном положении большего через гастростомическое отверстие вводят гастроскоп, который устанавливают в дистальном отделе пищевода. Черев резиновую трубку шприцем вводят контрастное вещество. Одновременно ребенок проглатывает то же контрастное вещество. В случае, если для бужирования была проведена нитка, аборальный конец ее используется для фиксации резиновой трубки, которая подтягивается максимально вверх до упора в рубцовую часть, и контрастирование выполняется через эту трубку.

Рентгенологическое контрастное исследование не позволяет полностью исключить проходимость пищевода, что связано с характером рубцового хода, с его диаметром, извитостью, видом и консистенцией применяемого контрастного вещества, наличием в просвете пищевода пищевых или слизистых пробок, эзофагита, спазма пищевода и т. д.

Четкое представление о состоянии слизистой орального и кардиального отделов пищевода дает эзофаго- и гастроскопия, которые у детей выполняются под наркозом.

К дополнительным методам исследования, позволяющим определить проходимость пищевода, относятся цветная проба и проба с воздухом. Ребенку натощак дают глоток 2—4% раствор молочнокислого железа. Через 10—15 мин берут желудочный сок, к которому добавляют желтую кровяную соль. При проходимости смесь приобретает синий цвет. Г. А. Гаджимирзаев (1973) рекомендует для этой цели прибегать к даче ребенку 40—50 мл воды, окрашенной метиленовым синим. Через 10— 15 мин (при условии проходимости пищевода) из гастростомического отверстия вытекает содержимое, окрашенное в синий цвет. Проба с воздухом состоит в том, что при ретроградной эзофагоскопии в желудке нагнетается воздух, который при условии проходимости обнаруживается в виде отрыжки.

Данные, полученные в результате различных проб, эзофаго- и гастроскопии и контрастного исследования пищевода, позволяют выбрать наиболее рациональную лечебную тактику и по показаниям определить оптимальный вариант пластики пищевода. Тяжелыми осложнениями рубцовой стриктуры пищевода являются трахео-пищеводпый, пищеводно-плевральный свищи. Хирургическая тактика зависит от локализации и характера свища. При диагностировании свища, располагающегося выше рубцового стеноза, эзофагостома накладывается проксимальнее свища. П,ри расположении конца ниже рубцовой непроходимости его иссекают или разделяют. В случае полной непроходимости пищевода эзофагостому следует накладывать максимально низко, что крайне важно для дальнейшей пластики пищевода.

Показания к пластике пищевода

В отличие от взрослых больных, к оперативной коррекции пищевода у которых прибегают в 40% случаев (Э. Н. Ваицян, Р. А. Тощакова, 1971), у детей пластика пищевода в связи с его послеожоговой стриктурой выполняется лишь в 7—20% (А. П. Биезинь, 1961; Г. А. Гаджимирзаев, 1973). По данным Г. А. Гаджимирзаева, абсолютным показанием к пластике пищевода является его полная клиническая и рентгенологическая непроходимость, а также отрицательные пробы с воздухом и метиленовым синим.

К относительным показаниям этот автор относит: 1) отсутствие эффекта при регулярном и длительном бужировании; 2) невозможность поэтапного увеличения размера бужа до возрастного; 3) перфорация пищевода при бужировании или инструментальном исследовании; 4) частые обострения эзофагита и периэзофагита с кровотечением из пищевода.

Предгрудинный метод пластики пищевода, широко применявшийся в 50—60-х годах, как свидетельствуют работы многих авторов (Г. Д. Шапиро, 1968; Э. А. Степанов, 1968; Г. А. Гаджимирзаев, 1973, и др.), только в 45—50% случаев давал благоприятный результат. Такой высокий процент неудовлетворительных результатов связан прежде всего с анатомическими вариантами строения сосудистой сети брыжейки тонкой кишки. Это обстоятельство и является причиной частичного омершлеиш петли, невозможности мобилизации кишки для наложения анастомоза с пищеводом. Использование кожной надставки в большинстве наблюдений не удовлетворяло ни хирурга, ни больного. Поэтому предгрудинный метод пластики пищевода у детей в настоящее время применяется крайне редко.

Читайте также:  Исследование желудка с помощью прибора

Наибольшее распространение получил загрудинный метод (Н. И. Еремеев, 1951; Robertson, Serjant, 1950) с использованием толстой кишки (П. И. Андросов, 1954; Б. А. Петров, 1955, и др.). Надежное кровоснабжение ее позволяет хирургу выкроить трансплантат необходимой длины для тотальной пластики. Пластика выполняется в один или дна этапа и состоит из следующих моментов: мобилизация толстокишечного трансплантата, создания загрудинного тоннеля, проведение транситлактата через тоннель на шею, соединение трансплантата с желудкам и наложение межкишечного анастамоза, формирование пищеводно-кишечного соустья на шее.

Большинство хирургов в настоящее время отдают предпочтение у детей поперечноободочному трансплантату (А. П. Биезинь и др., 1966). По данным Г. А. Гаджимирзаева, поперечная ободочная кишка у детей в возрасте от 3 до 14 лет от печеночного до селезеночного угла имеет длину 25—40 см с одинаковым диаметром на всем ее протяжении от 3 до 5 см. По всей длине кишки хорошо выражены краевые анастомозы артерий, что позволяет выкроить трансплантат с питающей ножкой на левой оборотной артерии и расположить его в загрудинном тоннеле изоперистальтично.

К настоящему времени не нашел еще окончательного решения вопрос о целесообразности применения у детей одно- или двухэтапного вмешательства при выполнении пластики пищевода. Г. А. Баиров и В. Д. Тихомирова (1967) и ряд других хирургов рекомендуют прибегать к двухэтапному вмешательству. А. П. Биезинь, Я. В. Волколаков и Я. К. Гауен (1969), О. М. Авилова и М. М. Багиров (1969) и другие авторы — сторонники выполнения операции одномоментно. Э. А. Степанов и Г. А. Гаджимирзаев (1973) считают, что тактика хирурга должна определяться на операционном столе — при благоприятном течении операции и благополучном состоянии больного возможно выполнение операции в один этап.

Подобная тактика позволяет избавить ребенка от повторного вмешательства (особенно через 1—2 нед после первой операции, учитывая его тяжелое состояние). Наложение пищеводно-кишечного анастомоза проводят на неизмененных стенках пищевода и кишки. Сторонники двухэтапного вмешательства утверждают, что в течение первых 2 нед можно убедиться в жизнеспособности трансплантата, а спайки, образовавшиеся вокруг него, предохраняют средостение от инфицирования.

В последние годы широкое распространение получил метод формирования искусственного пищевода из большой кривизны желудка с антиперистальтическим расположением трансплантата (О. М. Авилова, 1964; Э. Н. Ванцян, О. К. Скобелкин, 1967; Э. А. Степанов, 1973; Gavriliu, 1951). По мнению автора этой операции — румынского хирурга Gavriliu, данный метод пластики пищевода обладает рядом преимуществ; созданный пищевод от глотки до желудка обеспечивает беспрепятственное прохождение всех видов пищи, не возникают пептические эзофагиты, так как анастомозированная с пищеводом часть желудка не выделяет соляной кислоты; желудочная трубка удовлетворяет косметическим требованиям.

Применение механического сшивающего аппарата НЖКА-60 у детей позволяет наложить анастомоз в короткий срок с соблюдением правил асептики. При выполнении этого вида пластики пищевода у детей нет необходимости прибегать к спленэктомии, как это рекомендует Gavriliu (Г. А. Гаджимирзаев, 1973).

Органосохраняющие операции (внутриплевральная пластика, эзофагоэзофагоанастомоз) более физиологичны, чем тотальная кишечная или желудочная пластика. Эти операции крайне проблематичны и сопровождаются вышним процентом тяжелых осложнений. Поэтому они должны выполняться только в специализированных клиниках по срочным показаниям.

При рубцовых стриктурах глотки и пищевода первым этапом производится восстановление нормального дыхания за счет включения гортани в полость глотки, а затем, вторым этапом, — пластика пищевода по Хитрову.

Осложнения

Некроз трансплантата — одно из наиболее тяжелых осложнений, наблюдаемое, по данным различных авторов, в 4,7 — 18% случаев (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). При диагностировании этого осложнения некротизированный трансплантат удаляют из средостения и дренируют его. Вторым по частоте осложнением являются свищи шейного анастомоза. По данным Г. А. Гаджимирзаева, этот вид осложнений диагностируется в 17,5% наблюдений. Чаще они возникают в связи с сужением шейного анастомоза, которое отмечается в 7,6—20% случаев.