Наиболее важный метод диагностики повреждений поджелудочной железы у детей — определение амилазы в сыворотке. Помощь в подтверждении диагноза может оказать также анализ сыворотки на липазу и соотношение амилаза — креатинин. Выявить отек и разрыв паренхимы поджелудочной железы в какой-то степени помогает ультразвуковое исследование и КТ. Очень тяжело протекает у детей развивающийся в результате повреждения травматический панкреатит.
Лечение повреждений поджелудочной железы у детей
Как только у ребенка установлен диагноз повреждения поджелудочной железы, в большинстве случаев начинают консервативное лечение, состоящее из декомпрессии желудка через назогастральный зонд, инфузионной терапии и парентерального питания. По мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта и снижения уровня амилазы в сыворотке переходят к энтеральному питанию. Если держатся постоянные боли в животе или отмечается подъем уровня амилазы в сыворотке, необходимо провести повторное ультразвуковое обследование и КТ для того, чтобы исключить возможное развитие флегмоны или ложной кисты поджелудочной железы.
Разрыв выводного протока поджелудочной железы редко возникает у детей. При его повреждении дистальнее верхнебрыжеечных сосудов производят операцию дистальной панкреатэктомии. Желательно при этом сохранить селезенку, если только позволяет интраоперационная ситуация. Таким же образом лечатся и более проксимальные разрывы протока, когда они выявлены в острой стадии, и при условии, что остается достаточное количество жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы.
Псевдокисты поджелудочной железы могут развиваться в результате травматического панкреатита или разрыва выводного протока после повреждения поджелудочнойй железы у детей. Частота их формирования при тупой травме поджелудочной железы колеблется, по данным разных авторов, от 26 до 78%. Почти в 60% всех случаев травматических псевдокист отмечается спонтанное выздоровление. Хирургическое лечение показано лишь в тех ситуациях, когда спонтанное выздоровление не наступило в течение 4—6 недель или если прогрессирующие клинические проявления не позволяют продолжать наблюдение. Существует несколько методов хирургического дренирования панкреатических кист: чрескожное наружное, лапаротомии с наружным или внутренним дренированием.
Наибольшее распространение для лечение осложнений повреждений поджелудочной железы у детей из перечисленных вмешательств получило внутреннее дренирование — цистогастростомия или цистоеюностомия, обеспечивающие хорошее опорожнение кисты и низкую частоту рецидивов (менее, чем в 10% случаев). Чрескожное наружное дренирование может быть целесообразным у детей с обструктивными симптомами, продолжающимся перитонитом или стойкими болями. В тех случаях, когда, несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка клинически не улучшается или отмечается рецидив псевдокисты, необходимо провести исследование анатомического строения выводного протока поджелудочной железы.
При анализе полученных данных нами было отмечено, что наибольшее число больных имели Iа степень (подкапсульные гематомы и изолированный разрыв капсулы железы). У 6 детей из этой группы такие повреждения были «обнаружены на вскрытии или же во время операции по поводу других сочетанных повреждений, клиническая картина которых была доминирующей.
Повреждения поджелудочной железы II степени были диагностированы у 3 детей, имевших повреждение капсулы с частичным разрушением ткани железы. В связи с нерезко выраженной клинической картиной этих больных лечили консервативно. В дальнейшем они были оперированы по поводу образовавшейся посттравматической кисты поджелудочной железы.
Повреждения поджелудочной железы III степени в виде полных поперечных разрывов железы с фрагментацией отдельных ее частей наблюдались у 4 детей. У 3 из них при поступлении была клиническая картина повреждения органов брюшной полости, поэтому они были срочно оперированы. У 1 ребенка клиническая картина повреждения поджелудочной железы была нечеткой, и он был оперирован только на 27-й день после травмы в связи с выявлением у него посттравматической кисты поджелудочной железы.
Проводя анализ наших наблюдений, можно отметить различную степень повреждения и локализацию травмы поджелудочной железы у детей.
Наиболее часто (12 больных) у детей повреждались тело и хвост поджелудочной железы, причем в хвосте чаще наблюдались повреждения II и III степени.
Наиболее часто подобного рода классификации основываются на картине внутрибрюшного кровотечения при повреждениях паренхиматозного органа (Wright P. W. et al., 1947; Larghero J. P., Curia F., 1951; Wasowski J., 1968). Хотя сами авторы отмечают, что в ряде случаев массивность внутрибрюшного кровотечения не соответствует тяжести повреждения органа.
В предложенных классификациях выделяют 4 группы: 1) большие массивные кровотечения, приводящие к внезапной рмерти; 2) острая кровопотеря, возникающая вскоре после травмы и усугубляющаяся сопутствующим шоком; 3) повторные небольшие кровотечения — больной поступает в удовлетворительном состоянии, но с признаками кровопотери и нарастающей анемии, учащением пульса, падением АД, слабостью. Все эти признаки могут постепенно исчезнуть или же внезапно вновь возникнуть в различные промежутки времени с момента травмы (от суток до месяца); 4) самопроизвольное излечение. В этом случае больной указывает на наличие в анамнезе травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения, симптомы которого вскоре исчезли.
A. L. Shirkey и соавт. (1964), изучая характер клинического течения разрывов селезенки, различали: 1) массивную кро-вопотерю вследствие мгновенного разрыва селезенки; 2) острую кровопотерю через короткий промежуток времени после травмы; 3) медленно нарастающую кровопотерю; 4) поздние кровотечения и 5) спонтанные разрывы.
И. Л. Певзнер, Ф. К. Ашмарин (1941) рекомендовали для практических целей следующую классификацию, основанную на клинических проявлениях и характере течения процесса при разрывах селезенки.
1. Острые случаи, сопровождающиеся массивным кровотечением в один этап (клинически легко диагностируемые).
2. Случаи подострые с умеренным кровотечением (трудно диагностируемые): а) подкапсульные разрывы с кровотечением в 2 этапа или затяжные кровотечения; б) случаи самотампонады кровяным сгустком с многомоментными кровотечениями.
Травма поджелудочной железы у детей — это нарушение целостности органа ,вызванное внешней причиной(удар, падение).
Классификация повреждений поджелудочной железы
По механизму развития повреждения подразделяются на закрытые и открытые,
В зависимости от тяжести травмы различают:
Ушиб поджелудочной железы без нарушения целостности ее паренхимы и капсулы.
Ушиб железы с развитием подкапсулярной ограниченной или разлитой гематомы.
Разрыв капсулы поджелудочной железы с повреждением паренхимы без нарушения целостности главного панкреатического протока.
Разрыв поджелудочной железы с неполным или полным перерывом ее протока.
Полный поперечный разрыв поджелудочной железы, отрыв, размозжение железы или ее части.
Механизм повреждения поджелудочной железы у детей
Механизм закрытых повреждений поджелудочной железы у детей связан с ее сдавлением во время удара между позвоночником и внешними воздействующими механическими факторами.
Наиболее частым механизмом бывает удар эпигастральной областью о руль велосипеда во время резкого торможения или падения. Слабо развитая мускулатура передней брюшной стенки, ее тонкость, относительная фиксированность органа и непосредственное предлежание к позвоночнику являются анатомическими факторами, способствующими повреждению поджелудочной железы.
Симптомы повреждений поджелудочной железы у детей
Особенности клинической картины определяются забрюшинным расположением органа и задержкой клинических проявлений.
Боль в эпигастральной области является типичным симптомом. Генерализация боли в животе и напряжение передней брюшное стенки свидетельствуют об истечении панкреатического секрета в брюшную полость.
Повышение уровня сывороточной амилазы — постоянный признак повреждения поджелудочной железы.
Диагностическая точность лабораторных методов повышается, если одновременно исследуют уровень сывороточной липазы, которая имеет более высокую клиническую чувствительность и специфичность. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости показана для диагностики возможных сочетанных повреждений. УЗИ играет ограниченную роль в диагностике на ранних стадиях травмы и может демонстрировать наличие жидкости вокруг железы. На поздних стадиях оно позволяет с высокой вероятностью демонстрировать посттравматические кисты. Компьютерная томография обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью. Ее полезность повышается за счет возможности диагностирования сочетанных повреждений.
Лечение
Оперативное лечение поджелудочной железы должно включать определение степени повреждения, остановку кровотечения, предупреждение истечения панкреатического секрета в брюшную полость, сохранение функции органа.
Ушивание железы над дренажем, проведенным в проток. Резекция поджелудочной железы. Резекция железы производится и при отрыве, размозжении тела и хвоста органа. Травма головки поджелудочной железы является показанием к панкреатодуоденальной резекции. В послеоперационном периоде назначают комплексное консервативное лечение, направленное на предупреждение и купирование посттравматического панкреатита.