Разрыв поджелудочной железы у детей

Наиболее важный метод диагностики повреждений поджелудочной железы у детей — определение амилазы в сыворотке. Помощь в подтверждении диагноза может оказать также анализ сыворотки на липазу и соотношение амилаза — креатинин. Выявить отек и разрыв паренхимы поджелудочной железы в ка­кой-то степени помогает ультразвуковое исследо­вание и КТ. Очень тяжело протекает у детей раз­вивающийся в результате повреждения травмати­ческий панкреатит.

Лечение повреждений поджелудочной железы у детей

Как только у ребенка установлен диагноз по­вреждения поджелудочной железы, в большинстве случаев начинают консервативное лечение, состоя­щее из декомпрессии желудка через назогастральный зонд, инфузионной терапии и парентерально­го питания. По мере восстановления функции же­лудочно-кишечного тракта и снижения уровня амилазы в сыворотке переходят к энтеральному пи­танию. Если держатся постоянные боли в животе или отмечается подъем уровня амилазы в сыворотке, необходимо провести повторное ультразвуко­вое обследование и КТ для того, чтобы исключить возможное развитие флегмоны или ложной кисты поджелудочной железы.

Разрыв выводного протока поджелудочной желе­зы редко возникает у детей. При его повреждении дистальнее верхнебрыжеечных сосудов производят операцию дистальной панкреатэктомии. Желате­льно при этом сохранить селезенку, если только позволяет интраоперационная ситуация. Таким же образом лечатся и более проксимальные разрывы протока, когда они выявлены в острой стадии, и при условии, что остается достаточное количе­ство жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы.

Псевдокисты поджелудочной железы могут раз­виваться в результате травматического панкреати­та или разрыва выводного протока после повреждения поджелудочнойй железы у детей. Частота их формирования при тупой травме под­желудочной железы колеблется, по данным разных авторов, от 26 до 78%. Почти в 60% всех слу­чаев травматических псевдокист отмечается спонтанное выздоровление. Хирургическое лечение по­казано лишь в тех ситуациях, когда спонтанное выздоровление не наступило в течение 4—6 не­дель или если прогрессирующие клинические про­явления не позволяют продолжать наблюдение. Существует несколько методов хирургического дренирования панкреатических кист: чрескожное наружное, лапаротомии с наружным или внутрен­ним дренированием.

Наибольшее распространение для лечение осложнений повреждений поджелудочной железы у детей из перечисленных вмешательств получило внутреннее дренирова­ние — цистогастростомия или цистоеюностомия, обеспечивающие хорошее опорожнение кисты и низкую частоту рецидивов (менее, чем в 10% слу­чаев). Чрескожное наружное дренирование может быть целесообразным у детей с обструктивными симптомами, продолжающимся перитонитом или стойкими болями. В тех случаях, когда, несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка клини­чески не улучшается или отмечается рецидив псев­докисты, необходимо провести исследование ана­томического строения выводного протока поджелу­дочной железы.

При анализе полученных данных нами было отмечено, что наибольшее число больных имели Iа степень (подкапсульные гематомы и изолированный разрыв капсулы железы). У 6 детей из этой группы такие повреждения были «обнаружены на вскрытии или же во время операции по поводу других сочетанных повреждений, клиническая картина которых была доминирующей.

Повреждения поджелудочной железы II степени были диагностированы у 3 детей, имевших повреждение капсулы с частичным разрушением ткани железы. В связи с нерезко выраженной клинической картиной этих больных лечили консервативно. В дальнейшем они были оперированы по поводу образовавшейся посттравматической кисты поджелудочной железы.

Повреждения поджелудочной железы III степени в виде полных поперечных разрывов железы с фрагментацией отдельных ее частей наблюдались у 4 детей. У 3 из них при поступлении была клиническая картина повреждения органов брюшной полости, поэтому они были срочно оперированы. У 1 ребенка клиническая картина повреждения поджелудочной железы была нечеткой, и он был оперирован только на 27-й день после травмы в связи с выявлением у него посттравматической кисты поджелудочной железы.
Проводя анализ наших наблюдений, можно отметить различную степень повреждения и локализацию травмы поджелудочной железы у детей.

Наиболее часто (12 больных) у детей повреждались тело и хвост поджелудочной железы, причем в хвосте чаще наблюдались повреждения II и III степени.
Наиболее часто подобного рода классификации основываются на картине внутрибрюшного кровотечения при повреждениях паренхиматозного органа (Wright P. W. et al., 1947; Larghero J. P., Curia F., 1951; Wasowski J., 1968). Хотя сами авторы отмечают, что в ряде случаев массивность внутрибрюшного кровотечения не соответствует тяжести повреждения органа.

В предложенных классификациях выделяют 4 группы: 1) большие массивные кровотечения, приводящие к внезапной рмерти; 2) острая кровопотеря, возникающая вскоре после травмы и усугубляющаяся сопутствующим шоком; 3) повторные небольшие кровотечения — больной поступает в удовлетворительном состоянии, но с признаками кровопотери и нарастающей анемии, учащением пульса, падением АД, слабостью. Все эти признаки могут постепенно исчезнуть или же внезапно вновь возникнуть в различные промежутки времени с момента травмы (от суток до месяца); 4) самопроизвольное излечение. В этом случае больной указывает на наличие в анамнезе травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения, симптомы которого вскоре исчезли.

A. L. Shirkey и соавт. (1964), изучая характер клинического течения разрывов селезенки, различали: 1) массивную кро-вопотерю вследствие мгновенного разрыва селезенки; 2) острую кровопотерю через короткий промежуток времени после травмы; 3) медленно нарастающую кровопотерю; 4) поздние кровотечения и 5) спонтанные разрывы.

И. Л. Певзнер, Ф. К. Ашмарин (1941) рекомендовали для практических целей следующую классификацию, основанную на клинических проявлениях и характере течения процесса при разрывах селезенки.
1. Острые случаи, сопровождающиеся массивным кровотечением в один этап (клинически легко диагностируемые).

2. Случаи подострые с умеренным кровотечением (трудно диагностируемые): а) подкапсульные разрывы с кровотечением в 2 этапа или затяжные кровотечения; б) случаи самотампонады кровяным сгустком с многомоментными кровотечениями.

Травма поджелудочной железы у детей — это нарушение целостности органа ,вызванное внешней причиной(удар, падение).

Классификация повреждений поджелудочной железы

По механизму развития повреждения подразделяются на закрытые и откры­тые,

В зависимости от тяжести травмы различают:

Ушиб поджелудочной железы без нарушения целостности ее паренхимы и капсулы.

Ушиб железы с развитием подкапсулярной ограниченной или разлитой гематомы.

Разрыв капсулы поджелудочной железы с повреждением паренхимы без нарушения целостности главного панкреа­тического протока.

Разрыв поджелудочной железы с неполным или полным перерывом ее протока.

Полный поперечный разрыв поджелудочной железы, от­рыв, размозжение железы или ее части.

Механизм повреждения поджелудочной железы у детей

Механизм закрытых повреждений поджелудочной железы у детей связан с ее сдавлением во время удара между позвоночником и внешними воз­действующими механическими факторами.

Наиболее частым механиз­мом бывает удар эпигастральной областью о руль велосипеда во время резкого торможения или падения. Слабо развитая мускулатура передней брюшной стенки, ее тонкость, относительная фиксированность органа и непосредственное предлежание к позвоночнику являются анатомически­ми факторами, способствующими повреждению поджелудочной железы.

Симптомы повреждений поджелудочной железы у детей

Особенности кли­нической картины определяются забрюшинным расположением ор­гана и задержкой клинических проявлений.

Боль в эпигастральной области является типичным симптомом. Генерализация боли в животе и напряжение передней брюш­ное стенки свидетельствуют об истечении панкреатического се­крета в брюшную полость.

Повышение уровня сывороточной амилазы — постоянный признак повреждения поджелудочной железы.

Диагностическая точность лабораторных методов повышается, если одновременно исследуют уровень сывороточной липазы, которая имеет более высокую клиническую чувствительность и специфичность. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости показа­на для диагностики возможных сочетанных повреждений. УЗИ играет ограниченную роль в диагностике на ранних стадиях травмы и может демонстрировать наличие жидкости вокруг же­лезы. На поздних стадиях оно позволяет с высокой вероятностью демонстрировать посттравматические кисты. Компьютерная томография обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью. Ее полезность повышается за счет возможности диагностирования сочетанных повреждений.

Лечение

Оперативное лечение поджелудочной железы должно включать определение степени повреждения, остановку кровотечения, предупреждение истечения панкреатического секрета в брюшную по­лость, сохранение функции органа.
Ушивание железы над дренажем, проведенным в проток. Резекция поджелудочной железы. Резекция железы производится и при отрыве, размозжении тела и хвоста органа. Травма головки поджелудоч­ной железы является показанием к панкреатодуоденальной ре­зекции. В послеоперационном периоде назначают комплексное кон­сервативное лечение, направленное на предупреждение и купи­рование посттравматического панкреатита.