Желудочно-кишечное кровотечение история болезни

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени И. М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней № 1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор студент

Дата поступления12.04.02 в реанимацию ФХК

Дата перевода26.04.02 в ФТК

Возраст27 лет (11.09.74 г/р)

Место жительстваг. Москва,

Место работы, должность

Кем направлен больной ЦВКАГ

Жалобы при поступлении.

На некоторую слабость, нарастающую в течение последней недели; бледность кожных покровов. Ощущение кислого во рту, отрыжку воздухом и срыгивание после приема пищи.

Жалобы на момент курации.

На ощущение кислого во рту, отрыжку воздухом и срыгивание после еды.

Год и место рождения1974 г/р, г. Москва

В детстве росла и развивалась нормально

Образование среднее — специальное

Профессиональная деятельность в течение жизни с 1991 года работает официанткой

Семейное положение замужем

Жилищные условия2-х комнатная квартира на 4 этаже в панельном доме

Характер питания нерегулярное

Вредные привычкикурит с 17 лет по 10 сигарет в день, алкоголь только по праздникам, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания и операции краснуха, эпидемический паротит, скарлатина; венерические заболевания, туберкулез, гепатиты и переливания крови отрицает

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимостьотрицательный

Гинекологический анамнез Менструации с 13 лет, по 4 дня, через 24 дня, установились сразу, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 17.04.02 г. Беременность 1, закончилась родами в 1993 году.

Гинекологические заболевания: хронический 2-х сторонний сальпингоофорит в стадии ремиссии, опущение стенок влагалища.

Семейный анамнезОтец и мать страдают гипертонической болезнью; дядя по материнской линии – язвенной болезнью 12-перстной кишки. Брат и дочь здоровы.

Весной 1991 г на диспансеризации по поводу устройства на работу на основании предъявляемых жалоб была назначена и выполнена эзогастродоуденоскопия (ЭГДС), по данным которой был поставлен диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией в луковице. Было назначено соответствующее лечение: витаминотерапия, другие препараты название которых больная не помнит, диета с исключением из рациона острых, кислых, соленых, горячих и холодных блюд. Больная лечением пренебрегала, диету не соблюдала. До настоящего времени к врачам по поводу поставленного диагноза не обращалась.

На фоне сильной эмоциональной нагрузки (проблемы на работе) 06.04.02 г и 07.04.02 г дважды был дегтеобразный стул. Так же больная стала отмечать бледность кожных покровов и нарастание слабости. С данными жалобами 09.04.02 г обратилась в ЦВКАГ куда и была госпитализирована в срочном порядке. В госпитале больной была проведена ЭГДС и выявлена язва луковицы 12-перстной кишки осложненная профузным кровотечением. Диагноз при поступлении в ЦВКАГ: язва луковицы 12-перстной кишки. Состоявшееся желудочно – кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Больной была проведена гемостатическая терапия, плазмо- и гемотрансфузии. Выполнялась лечебная ЭГДС с обкалыванием язвенного дефекта тромбоваром. Состояние больной стабилизировалось, гемоглобин с 65 г/л поднялся до 74 г/л, цветовой показатель – с 0,90 до 0,95. Для дальнейшего лечения больная была переведена в ФХК ММА имени И. М. Сеченова.

С 12.04.02 г больная находилась в реанимации ФХК ММА имени И. М. Сеченова, где ей была проведена гемостатическая терапия реополиглюкином 400,0, гемодез 400,0, солевые растворы 1000,0, 5% раствор глюкозы 800,0 с добавлением витаминов, однократная гемотрансфузия. Параллельно с данной терапией больная принимала Омепрозол 20 мг 2 раза в день, Де-нол 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и на ночь, Трихопол по 250 мг 4 раза в день. 18.04.02 г больной была выполнена ЭГДС на которой было выявлено: пищевод свободно проходим, кардия эластична. В желудке слизь с примесью желчи, слизистая и складчатость не изменена. Привратник сомкнут. Луковица 12-перстной кишки деформирована, по передней стенке имеется глубокий язвенный дефект, покрытый фибрином, диаметром около 1,5 – 1,7 см. Заключение: хроническая язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки. Данных за кровотечение нет. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, на котором выявлена деформация луковицы 12-персной кишки, в других органах изменений не выявлено. Исследование крови на групповую принадлежность и Rh – фактор – О (I) Rh положительный. Общий анализ крови от 20.04.02 г: эритроциты 3,13 * 10 /мм , гемоглобин 9,2 г/л, гематокрит 23,1 %, лейкоциты 3,9 * 10 /мм , плазмоциты 321 * 10 /мм ; коагулограмма и биохимический анализ крови в пределах нормы. В данном состоянии 26.04.02 г больная была переведена из реанимации ФХК в ФТК ММА имени И. М. Сеченова.

Данные объективного исследования.

Общее состояние больного удовлетворительное

Температура тела 36,7° С

Кожные покровы бледно-розовые, сухие, без высыпаний

Степень развития жирового слоя умеренная

Лимфоузлыбез видимых изменений

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Умеренное количество эпителия

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ЭКГ от 15,02,02: горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузное снижение кровоснабжения миокарда по типу субэндокардиальной ишемии.

УЗИ органов брюшной полости:

-печень: размеры не увеличены, толщина правой доли-126, левой-68 мм. Контур ровный, структура печени сохранена. Эхогенность паренхимы увеличена. Сосудистый рисунок не изменен, печеночные вены не расширенны, диаметр воротной вены – 12.

-желчный пузырь: размеры 60 на 19 после еды. Стенка не утолщена (3мм), просвет пузыря не однороден, определяется камни, перивезикальная область без изменений.

-желчные протоки не изменены.

-поджелудочная железа: контуры ровные, структура сохранна, размеры не изменены.

-селезенка: размеры 97 на 57, контуры ровные, структура однородная.

-почки: размеры не изменены, эхогенность обычная. Дополнительные образования не определяются.

-мочевой пузырь опорожнен;

Свободная жидкость не определяется.

Эзофагогастроскопия контрольная + биопсия от 18.02.02.

Пищевод свободно проходим, слизистая ровная. В желудке – светлая жидкость. В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.

Биопсия с края язвы.

Заключение: хроническая язва верхней трети тела желудка с тенденцией к рубцеванию. Хронический гастрит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и ЖКТ от 6.02.02. (после проведенной субтотальной резекции желудка)

Заключение: состояние после субтотальной резекции желудка. Функционирование анастомоза удовлетворительное, ЖКТ глобально не нарушен. Пищевод свободно проходим, культя желудка небольших размеров, зона анастомоза проходима. Пассаж по отводящей кишке удовлетворительный. Патологических затеков не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование:

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб больной на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, дегтеобразный стул в течение пяти дней, однократная потеря сознания, рвота кофейной гущей на момент поступления.

2) Анамнестических данных: считает себя больной с сентября 2001 года, когда впервые появились давящие ноющие ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. К врачу не обращалась. В январе 2002 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. 9 февраля 2002 года обнаружила потемнение стула вплоть до черного цвета на фоне относительного здоровья. 13 февраля возникла рвота “кофейной гущей”. 14 февраля 2002 года доставлена в 13 ГКБ по скорой помощи. При поступлении отмечала общую слабость, головокружение.

Читайте также:  Сколько варится свиной желудок

3) Объективных данных: Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная.

4) Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:

В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.

Назначить противоязвенную терапию

А) ранитидин — 1 раз в день по 300 мг в 20 ч, либо фамотидин – 40 мг 1 раз день в 20 ч – блокаторы Н 2 – рецепторов;

Б) сукральфат – по 1 таб. за 30-40 мин до еды 3 раза в день, 4-ый раз – натощак перед сном – цитопротектор

Диета I , обязательное 4-5 разовое питание, при обострении язвенной болезни в первые дни – щадящая диета.

Рекомендуемые блюда: молоко, масла (сливочное, оливковое), свежий творог, некислая сметана, яйца всмятку, паровые омлеты, протертые супы, нежирное вареное мясо, компот из сладких фруктов и ягод, чай с молоком.

Нельзя: мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и грибные отвары, жирные сорта мяса и рыбы, соленые копченные острые блюда, кислые ягоды, фрукты.

Для быстрого устранения искусственной гемоделюции при анемии – гемотрансфузия: донорская эритроцитарная мала (лучше вводить в соотношении1:1 с 5 % альбумина).

Консервативное лечение оказалось неэффективно – продолжалось желудочно-кишечное кровотечение, хотя в язве наметилась тенденция к рубцеванию. Показано оперативное вмешательство – субтотальная резекция желудка. Согласие больной на операцию получено.

Больная предъявляет жалобы на слабость, умеренные боли в эпигастрии. В сознании, адекватна.

Тошноты, рвоты нет. Язык влажный, обложен налетом, живот не вздут, умеренно болезнен.

Дыхательных расстройств нет, ЧД 16 в мин. Кожные покровы чистые, бледно-розовые.

Больной предложено оперативное лечение, противопоказаний к операции нет.

К операции перелить эритроцитарную массу, после произведенной гемотранфузии Hb от 60 поднялся до 87 г/л в тот же день.

Протокол операции 146 от 1.03.02. (11 45 -16 35 )

Произведена лапоротомия, субтотальная резекция желудка, спленэктомия, удаление большого сальника, санация и дренаж брюшной полости.

Верхнесрединная лапоротомия. Выпота в брюшной полости нет. Печень умеренно увеличена, уплотнена. В правом подреберье в проекции желчного пузыря – спаечный процесс. Желудок обычных размеров.

При ревизии выявлена высокая язва по малой кривизне, в верхней одной трети желудка, на задней стенке с выраженной перифокальной инфильтрацией и наличием увеличенных лимфоузлов по малой кривизне d 0,5-1 см. Произведено: дуоденолизис, мобилизация желудка по большой и малой кривизне, удаление большого сальника. При выше указанных манипуляциях произведена спленэктомия.

Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-40. Культя погружена в кисетообразный шов, позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле однорядными швами. Субтотальная резекция желудка с предварительной перевязкой артерии с помощью аппарата УКЛ-60.

Интраоперационная потеря крови 300-400 мл. Послойное ушивание послеоперационной раны, произведено после дренирования брюшной полости через отдельные проколы (зона анастомоза и латеральный канал).

Дневник от 6.03.02.

Жалобы на умеренные боли в постоперационной ране. Больная в состоянии средней тяжести, стала более активной.

Живот мягкий, болезнен по ране, тошноты, рвоты нет.

Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные, дренаж слева удален.

Больная, Савельева Мария Сергеевна, 14 февраля 2002 года поступила в ГКБ №13 по скорой помощи, с жалобами на сильные, постоянные боли в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что боли возникали, как правило, ночью, и купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. Отмечалась неоднократная рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, потеря сознание.

В клинике проведено обследование (клинический и биохимический анализы крови, эзофагогастроскопия контрольная + биопсия, контрастное исследование желудка) в результате которого выявлена язва, в верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная кровотечением и постгеморрагической анемией.

В связи с тем, что у больной имеется язва тела желудка, с неукротимым кровотечением, а также имеется прогрессивное нарастание интенсивности болей, ухудшение общего состояния больной после предоперационной подготовки (гемотрансфузия, переливание эритроцитарной массы, восстановление электролитных нарушений, коррекция кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена) показана субтотальная резекция желудка.

Послеоперационное состояние больной средней тяжести, стала более активной, тошноты рвоты нет. Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные.

приобрести
История болезни — Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение. Осложнения заболевания: Постгеморрагическая анемия
скачать (77.5 kb.)
Доступные файлы (1):

n1.doc 78kb. 10.06.2012 21:37 скачать
    Смотрите также:
  • Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
  • Селезнева Т.Д. Хирургические болезни. Конспект лекций (Документ)
  • История болезни — Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ)
  • История болезни — Язвенная болезнь 12 перстной кишки в стадии обострения, осложненная субкомпенсированным стенозом (Документ)
  • Реферат — История аборта (Реферат)
  • История болезни — Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+ (Документ)
  • Чжу Лянь. Руководство по современной Чжень-Цзю терапии: Иглоукалывание и прижигание (Документ)
  • Презентация Алгоритм действий медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении (Реферат)
  • История болезни — Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит (Документ)
  • Самостоятельная работа — Профессиональные болезни — вибрационная болезнь (Лабораторная работа)
  • Самостоятельная работа — История болезни по терапии — ИБС (Лабораторная работа)
  • Реферат — Наследственные заболевания (Реферат)

n1.doc

Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: x

Возраст: 32 года

Домашний адрес: г. Саратов

Выполняемая работа и должность: слесарь-механик

Дата поступления: 30 марта 1996 года 5 часов 50 минут

Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение

Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение

Клинический диагноз: Острая язва 12-перстной кишки.

Осложнения заболевания: Постгеморрагическая анемия
ЖАЛОБЫ
На день курации больной жалоб не имел. При поступлении больной

Читайте также:  Обследование сердца через пищевод

жаловался на рвоту кровью, головокружение, общую слабость вплоть до

потери сознания, однократный черный стул.
АNAMNESIS MORBI
Больным считает себя с 27 марта 1996 года, когда впервые появились

головокружение, слабость, рвота кровью, больной потерял сознание на

работе и был отправлен домой. По поводу данных жалоб ко врачам не

обращался. Отмечает, что в течении месяца вплоть до возникновения

настоящих жалоб ежедненвно употреблял алкоголь.

В последующие дни рвота кровью неоднократно повторялась, однократно

был стул черного цвета. Больной несколько раз терял сознание.

Ночью 30 марта после обильной рвоты кровью ощутил резкую слабость и

потерял сознание, после чего родственниками была вызвана машина

«Скорой помощи», на которой в 5.50 больной доставлен в 13-е

отделение 2-й горбольницы с диагнозом желудочно-кишечное

кровотечение. Здесь больному был поставлен предварительный диагноз:

Цирроз печени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Больной был в тяжелом состоянии: AD 100/80, пульс до 100 в мин.

Отмечалась выраженная анемия, панцитопения.

Было произведено переливание 250 мл крови 2 группы Rh+ с

гемостатической и заместитетльной целью. Также были произведены

консервативные мероприятия по остановке внутреннего кровотечения:

хлорид кальция,викасол, аминокапроновая кислота.

ФГС сделать не удалось — в 11.30 того же дня наступил коллапс с

кратковременной потерей сознания.

После осмотра профессором Кабановым Н.Я. диагнозом был изменен на:

Кровотечение из острой язвы 12-перстной кишки, что подтвердилось на

сделанной впоследствии ЭГС.

Язвенного анамнеза у больного нет, однако боли в эпигастарльной

области беспокоят длительное время( с 1981 года).

В дальнейшем, в связи с проводимым лечением состояние больного

улучшилось, состав крови восстанавливается и на день курации

соответствует нижней границе нормы.
ANAMNESIS VITAE

Родился в Саратове в 1964 году в семье рабочего. Рос и развивался

нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от

сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По

окончании школы работал слесарем, водителем грузового автомобиля( в

течение 10 лет). В данный момент работает слесарем-механиком на

СТО. В 7 лет перенес пневмонию, также отмечает частые бронхиты.

Больной отмечает, что часто употребляет острую и соленую пищу,

злостный курильщик ( 1-1.5 пачки в день) в течение последних 15 лет.

Отмечает наличие у матери патологии ЖКТ ( не знает точно какой).

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и

Status praesens universalis
При общем осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь,

пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний,

сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые

слизистые оболочки розовые,кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет.

Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие.

Пальцы и ногти обычной формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол»

нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и

ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание

достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,

активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении

нет.
Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,

имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,

надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая

лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней

глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.

При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,

равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания

подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и

точной пальпации безболезненна.

Ощущения шума трения плевры нет.

Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки

обеих половин грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над

ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.

Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается

везикулярное дыхание в фазу вдоха, нормальной силы.

Над гортанью, трахеей и в области рукоятким грудины в фазу выдоха

выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы.

При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума

трения плевры нет.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок

определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой

средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,

резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье

справа от грудины и в яремной ямке.

Пульсация легочного ствола отсутствует.

Синдром «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического

дрожания» над аортой отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая — в 4 межреберье на 1 см правее правого края грудины,

верхняя — в 3 межреберье слева от грудины,

левая — на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии

Поперчник относительной сердечной тупости — 12 см

Талия сердца сохранена.

Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-зи грудины.

Поперчник сосудистого пучка — 5 см.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:

правая — у левого края грудины,

верхняя — в 4-м межреберье

левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления

или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения

При пальпации сосудов шеи, височных, в надчревной области

извилистости, набухания, узловатости нет,»симптом червя»

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,

нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 120/70.
Система пищеварения и органы брюшной полости

Смотри Status localis

Моче-половые органы
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом,

Читайте также:  Чувство тяжести и распирания в желудке

способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во

времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,

обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение, слух, обоняние в норме.

Нарушений вкуса нет.
STATUS LOCALIS
При осмотре губы розовые,сухие, изъязвлений, трещин,

При осмотре полости рта слизистые розового цвета,язвочек нет, запах

изо рта отсутствует.

Яэык розовый, влажный, необложенный, сосочки языка выражены

умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и

девиации высунутого языка нет. В ротовой полости имеются кариозные

и пломбированные зубы. Десны розовые, набухлости, кровоточивости,

разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не

выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не

вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в

околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,

безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стражеско

в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка:

безболезненная,плотно-эластической консистенции, с ровной

поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см;

в правой подвздошной области определяется слепая кишка:

безболезненная, мягкой консистенции, слегка урчит, подвижна,

Методом аускультофрикции нижняя граница желудка на 1,5 см выше

пупка, на 2 см ниже нее пальпируется поперечно-ободочная кишка,

которая при глубокой пальпации безболезненна, мягкой консистенции,

подвижная, 4 см в диаметре.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого,

безболезненного валика на 2 см выше пупка.

При глубокой скользящей методической пальпации по

Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край

печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 14,5 см

по правой окологрудинной линии — 11 см

по правой реберной дуге — 9 см

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона,

холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,

акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка

При перкуссии живота укорочения перкуторного звука нет.

Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга

Видимого на глаз увелечения селезенки нет.

При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке слева

укорочения перкуторного звука нет.

При пальпации селезенка не определяется.

При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11

ребер.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
ЭГС: (от 1.04.96)

Пищевод свободно проходим. Кардиальный жом функционирует нормально.

В желудке пусто. Он хорошо расправляется воздухом. Складки слизистой

в норме. Привратник без патологии.

Слизистая 12-перстной кишки отечная, гиперемирована.

На задне-медиальной стенке в 1.5-2 см от привратника острая язва до

0.3 см в диаметре.

Заключение: Язва 12-перстной кишки. Кровотечения в момент осмотра

нет.
Анализ крови: (от 2.04.96)

Гемоглобин 6.0 г/дл

Белые кровяные клетки 3.4*10^3 из них:

СОЭ — 22 мм/ч
Билирубин крови: (2.04.96)

Общий билирубин 3.4

Прямого билирубина нет.

Сулемовая проба отрицательна.
Мочевина крови: (2.04.96)

Мочевина 4.1 ммоль/л
Анализ мочи: (2.04.96)

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес

1015. Белок 0.13 г/л. Сахара,крови,желчных пигментов нет.
ЭКГ: (2.04.96)

Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет. Имеется

синусовая тахикардия до 100 в мин.
Анализ крови: (10.04.96)

Гемоглобин 130.5 г/л

Цветовой показатель 0.95

СОЭ — 12 мм/ч
ЭГС: (10.04.96)

В пищеводе патологии нет. Кардиальный жом функционирует нормально.

Желудок расправляется и удаляет воздух хорошо. Перистальтика

активная. Количество слизи в желудке умеренное. Крови, желчи нет.

Складки желудка рельефны. Слизистая желудка умеренно гиперемирована,

в антральном отделе яркогиперемирована. Язв и атрофии нет.

Эрозии, полипов нет. Подслизистых кровоизлияний нет.

Привратник без патологии, проходим. Восходяще-горизонтальный отдел

12-перстной кишки без патологии. Слизистая гиперемирована, отечная.

Заключение: Поверхностный гастродуоденит.

Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

Осложнения: Постгеморрагическая анемия.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз основывается на:

ЖАЛОБАХ больного при поступлении на рвоту кровью, головокружение,

слабость вплоть до потери сознания, однократный черный стул.

Данных ANAMNESIS MORBI о том, что больным себя считает с 27 марта

1996 года, когда впервые была рвота кровью, после чего больной

почуствовал резкую слабость и потерял сознание. После этого в

течении 3-х дней рвота повторялась неоднократно, был однократный

черный стул, отмечались головокружение, общая слабость, потери

сознания. После обильной рвоты кровью ночью 30 марта потерял

сознание и был доставлен машиной «Скорой помощи» в 13-е отделение

2-й горбольницы с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, что

подтвердилось на сделанной впоследствии ЭГС. Было произведено

переливание 250 мл крови и консервативные мероприятия по остановке

внутреннего кровотечения. Состояние больного постоянно улучшается.
Объективных данных: бледность кожных покровов

При глубокой скользящей методической пальпации по

Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край

печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 14,5 см

по правой окологрудинной линии — 11 см

по правой реберной дуге — 9 см
Инструментальных методов исследования:

Заключение ЭГС от 1.04.96:Язва 12-перстной кишки. Кровотечения в

момент осмотра нет.

В анализе крови от 2.04.96: Анемия, панцитопения, СОЭ увеличено до

ЭКГ от 2.04.96:Синусовая тахикардия до 100 в мин.

В анализе крови от 10.04.96: Содержание гемоглобина, эритроцитов,

лейкоцитов, лимфоцитов соответствует нижней границе нормы.

СОЭ — 12 мм/ч, цветовой показатель в норме.

Заключение ЭГС от 10.04.96: Поверхностный гастродуоденит.
ЛЕЧЕНИЕ

Режим общий. Стол N 1А

Рекомендуется консервативное лечение внутреннего кровотечнеия:

Викасол, кальция хлорид, кислота аминокапроновая.

Переливание крови с заместительной целью.
ЭПИКРИЗ

Больной поступил в 13-е отделение 2-й горбольницы на машине «Скорой

помощи» 30 марта 1996 года с жалобами на неоднократную рвоту кровью,

однократный черный стул, головокружение, общую слабость вплоть до

потери сознания, данные жалобы больной отмечает с 27 марта 1996

года, но до этого ко врачам не обращался. Был поставлен диагноз

желудочно-кишечное кровотечение. Было произведено переливание 250 мл

крови с кровоостанавливающей и заместительной целью, консервативное

лечение для остановки внутреннего кровотечения. Состояние больного

Диагноз:Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное

Диагноз основывается на жалобах больного, данных anamnesis morbi,

объективных данных, а также на основании лабороторных и

инструментальных исследований.
ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАБОТЫ благоприятный, так как в результате

проведенной гемостатической и консервативной терапии кровотечение

остановлено, но в случае несоблюдения режима или диеты возможны

рецидивы.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1)Лекции по общей хирургии под редакцией профессора Кабанова Н.Я.

2)Общая хирургия под редакцией Стручкова В.И.

3)Общая хирургия под редакцией Гостищева В.К.

4)Практикум по общей хирургией под редакцикй Гостищева В.К.

Читайте также
Adblock
detector