Хронический гастрит история болезни терапия

Без патологии. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки выражены умеренно.

Эндокринная система

Увеличения языка, кистей, стоп не наблюдается.

Пальпация щитовидной железы. Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка, сзади – 34 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервная система

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Тошнота, рвота не беспокоит.

Комментприй к II этапу диагностического поиска

— На основании данных объективного обследования

Можно проследить влияние наследственного анамнеза по поводу гипертонической болезни у матери и отклонений в области органов кровообращении;.

Можно сопоставить характер работы на протяжении всей жизни, что связано с нервными срывами, которые могли способствовать инфаркту миокарда;

Можно предположить наличие связи между неправильным режимом питания и сахарным диабетом;

Можно выявить ряд отклонений в пищеварительной системе, таких как пупочная вправимая грыжа, боли в области эпигастрия, левого подреберья, а также боковых фланков.

Можно поставить предварительный диагноз: Хронический гастрит в фазе обострения. Состояние после полипэктомии от марта 2006 года. Жировая дистрофия печени. Вправляемая пупочная грыжа. ИБС: стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости: постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III степени. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести a фазе субкомпенсации. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Ожирение 3 степени.

Для подтверждения диагноза необходимо провести полное обследование.

Аорта уплотнена, расширена, АО 3,5 см (норма до 3,7).

Левое предсердие увеличено, 5,6 см (до 4,0 см), объём 116 мл (до 65).

Читайте также:  Прыщи на лице и гастрит

Левый желудочек не расширен, КДР 4,8 см (до 5,6 см), МЖП 1,3 см, ЗСЛЖ 1,4 см (до 1,1).

Имеются нарушения локальной сократимости: акинез заднее-бокового сегмента, акинез заднего и заднее-перегородочного сегментов.

Расширение ПЖ и ПП.

Уплотнение створок аортального клапана, без признаков стеноза.

Уплотнение створок митрального клапана, подвижность створок неограничена.

Трикуспидальный клапан, клапан лёгочной артерии не изменены.

Имеются признаки лёгочной гипертензии.

Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме.

9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки в правом лёгком на уровне переднего отрезка 2 ребра отпределяется участок уплотнения 0,8 х 0,9 мм. Корни лёгких расширены за счёт ветвей лёгочно артерии. Плевральные синусы свободны. Диафрагма расположена на уровне передних отрезков 5-х рёбер. Сердце расположено горизонтально, расширено влево и кзади.

10. Ультразвуковое исследование

В брюшной полости жидкости не выявлено. Печень – обычно расположено, не увеличена, контуры ровные, чёткие, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменён, внутрипечёночные желчные протоки не расширены, воротная вена до 7 мм, диаметр нижнее полой вены до 15 мм. Желчный пузырь – нормальных размеров, с перетяжкой в теле, стенки не утолщены, содержимое однородное, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа – нормальных размеров, контуры неровные, нечёткие, паренхима повышенной эхогенности, однородной структуры, главный панкреатический проток не расширен, паренхима однородной структуры. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки – нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, чёткими контурами, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 15 мм, справа 2 кисты 9х7 и 9 мм в диаметре, слева 2 кисты 4х2 и 27х17 мм; справа на границе среднего и нижнего полюсов ангиомиолипома 10х5 мм; слева синусная киста 10х7 мм.

Комментприй к III этапу диагностического поиска

— На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности анализа ЭКГ, можно проследить явные отклонения в работе сердца после перенесённого инфаркта. На ЭКГ можно проследить фибрилляцию предсердий, отклонение электрической оси влево, крупноочаговые рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса.

— Общий и биохимический анализ крови (увеличение СОЭ и сегментоядерных нейтрофилов, глюкозы) так же указывают на патологию в сердечно-сосудистой системе.

— При УЗИ брюшной полости выявлены кисты в почках, ангиомиолипома, что является фактором риска для патологии в пищеварительной системе, в частности для заболевания хронического гастрита.

Читайте также:  Отвар овса при гастрите с повышенной кислотностью

Заключительный диагноз:

Хронический гастрит в фазе обострения.

Состояние после полипэктомии от марта 2006 года.

Жировая дистрофия печени.

Вправляемая пупочная грыжа.

ИБС: стенокардия напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости: постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

Сахарный диабет 2 типа средней тяжести a фазе субкомпенсации.

Диабетическая микро- и макроангиопатия.

г. Москва, 2008 год

Паспортная часть

Возраст – 69 лет

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства –Москва

Дата поступления в стационар – 04.02.08

Жалобы больного

— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Семейный анамнез и наследственность

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет – гипертоническая болезнь.

Анамнез жизни

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Читайте также:  Головная боль с рвотой приносящей облегчение

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение – аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Менопауза с 50 лет.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд – проявляется кожным зудом.

История настоящего заболевания

С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.

В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.

В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.

С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

Читайте также
Adblock
detector