Медикаментозное лечение хронического панкреатита

Довольно распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта является хронический панкреатит – воспалительный процесс, возникающий в результате нарушения пищеварения из-за недостатка определенных ферментов, протекающий в поджелудочной железе.

Наиболее часто заболевание встречается у мужчин и женщин в возрасте 40–45 лет, злоупотребляющими алкоголем и курением. Это происходит потому, что развитие панкреатита в хронической форме – длительный процесс, для которого требуется постоянное негативное воздействие и отсутствие своевременного лечения.

При хроническом воспалении, болезнь длится более 6 месяцев и характеризуется периодическими обострениями. Выделяют два вида хронического панкреатита:

  • Первичный (самостоятельный). Вызывается рядом факторов, не зависящих от сопутствующих заболеваний.
  • Вторичный (сопутствующий). Развивается как следствие основного заболевания: холецистита, гастрита и т. д. Может сформироваться на фоне запущенного острого панкреатита.

Причины и симптомы.

Также причинами, вызывающим развитие панкреатита, называют следующие факторы:

  • Нарушение питания, чрезмерное употребление острых и жирных продуктов, отсутствие необходимого количества белков и витаминов.
  • Отравление химическими веществами или длительное применение лекарственных препаратов, вызывающих нехватку ферментов.
  • Последствия оперативного вмешательства, травмы брюшной полости.
  • Различные воспалительные и инфекционные заболевания. Чаще всего появление панкреатита связывают с болезненными процессами желудочно-кишечного тракта и 12-перстной кишки.
  • Нарушения в работе сосудистой системы, расстройства кровообращения в поджелудочной железе.
  • Наличие кишечных паразитов: гельминты, аскариды и т. д.

В каждом отдельном случае, причины развития болезни устанавливает врач-гастроэнтеролог, на основе результатов исследований. Лечение подбирается с учетом причин, вызвавших развитие болезни и индивидуальных особенностей организма.

К основным симптомам хронического заболевания в фазе обострения относятся:

  1. Болевые ощущения. В зависимости от стадии и формы недуга, болевые ощущения могут появляться в различных областях.
  2. В фазе обострения, человек теряет аппетит, появляется отвращение к еде, особенно к жирным продуктам. Может возникать понос, рвота.
  3. Повышается слюноотделение, возникает отрыжка, тошнота. Часто обострение сопровождается метеоризмом, тяжестью в животе.

При подозрении на хронический панкреатит очень важно своевременно обратиться к врачу. Запущенное заболевание хуже поддается лечению и способно стать причиной серьезных осложнений.

Лечение.

Наиболее популярен консервативный метод, при котором борьба с недугом осуществляется лекарствами различных типов.

Терапия состоит из нескольких этапов:

  • Устранение болевого синдрома. Обострение панкреатита сопровождается острой болью. Для снятия болевых ощущений и облегчения общего состояния применяются мощные обезболивающие средства. Также устранение болевых ощущений осуществляется при помощи снятия спазмов, для чего назначаются спазмолитические препараты.
  • Уменьшение секрета, вырабатываемого поджелудочной железой. Снижение количества ферментов поджелудочной напрямую влияет на успешное лечение. Для угнетения деятельности поджелудочной используются антисекреторы и кислотоснижающие средства (Кортикал, Омепразол). При этом в обязательном порядке назначается поддерживающая (заместительная) терапия, нормализующая концентрацию желудочного секрета.
  • Борьба с инфекцией. Лечение направлено на устранение источника инфекции, так как пораженные органы становятся источником инфицирования всего организма. Для предотвращения развития инфекционного процесса применяются антибиотики. Если пациент соблюдает режим питания (не голодает) их назначают в форме таблеток. При приеме курса антибиотиков врач отслеживает уровень водного и электролитного баланса, назначая в целях их нормализации солевые и физиологические растворы внутривенно.

Для нормализации работы поджелудочной железы и облегчения симптомов заболевания, подбираются препараты, направленные на восстановление ферментного баланса и устранение симптомов.

Медикаментозная терапия предполагает комбинированное лечение различными типами лекарственных средств, которые может назначить только врач. В зависимости от результатов анализов, гастроэнтеролог корректирует лечение, добавляя или убирая дополнительные лекарства.

В фазе обострения и при резком ухудшении состояния, может потребоваться госпитализация.

Не стоит самостоятельно заниматься подбором лекарств – это может только усугубить развитие болезни, вызвать дополнительные осложнения.

Как правило, назначают препараты следующих типов:

  • Ферментосодержащие средства. Направлены на уменьшение нагрузки на поджелудочную железу и ускорение процесса регенерации тканей. Пищеварительные ферменты облегчают процесс пищеварения и усвоения пищи, облегчают работу желудочно-кишечного тракта. При постоянном их приеме исчезает тошнота, появляется аппетит. К ферментосодержащим препаратам относятся: Креон, Панкреатин и т. д. Ферменты подразделяются на препараты с содержанием компонентов желчи (Панзинорм, Фестал) и без нее. Желчесодержащие ферменты противопоказаны при хронической форме, так как компоненты желчи стимулируют выработку панкреатического сока, усиливая болевой синдром.
  • Антацидные средства, снижающие кислотность. Соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке, провоцирует излишнее выделение панкреатической секреции, отвечающей за усвоение пищи. Для снижения концентрации соляной кислоты назначаются антацидные препараты. По принципу действия они подразделяются на: всасывающиеся (Ренни) и невсасывающиея (Алмагель, Маалокс). Всасывающие обеспечивают быстрое, но кратковременное облегчение. Действие невсасывающихся более продолжительное, эффект наступает через некоторое время после приема. Невсасывающиеся препараты содержат в своем составе магний и алюминий, обладающие способностью снижать агрессивное воздействие соляной кислоты. Наиболее удобны формы, выпускающиеся в виде порошков или гелей, например, Фосфалюгель.
  • Спазмолитические лекарства и анальгетики. Анальгетики направлены на избавление от болей, возникающих при панкреатите в период обострения. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) назначаются для снятия спазмов главного протока поджелудочной железы.
  • Антибиотики. Патологические процессы, возникающие при хроническом недуге, поражают не только поджелудочную железу, но и соседние органы. Для уменьшения воспалительного процесса назначаются антибиотики (Тетрациклин, Бисептол). Прием антибиотиков может негативно сказаться на работе других органов, поэтому препараты принимаются с крайней осторожностью, при появлении тревожащих симптомов необходимо немедленно обращаться к врачу для корректировки дозы или отмены.
  • Противоязвенные препараты. Их действие направлено на уменьшение выработки желудочного сока и улучшение состояние желудка.
  • Витаминные комплексы (витамины В, А, Е), содержащие аскорбиновую и никотиновую кислоты. При панкреатите происходит нарушение обмена веществ. Витаминные комплексы применяются для его восстановления, восполнения недостатка витаминов, поддержания иммунитета и улучшения общего состояния организма. При плохой усвояемости, могут вводиться внутримышечно.
  • Сахароснижающие препараты. Назначаются в случае присоединения к основному заболеванию сахарного диабета. Основная задача – снижение уровня сахара.
    Лечение осуществляется путем приема медикаментов в форме таблеток, внутривенных или внутримышечных инъекций. Ряд медикаментов может назначаться в форме капельниц или свечей для более быстрого всасывания.
Читайте также:  Поверхностный гастрит антрального отдела желудка

Универсальной программы приема медикаментов при панкреатите не существует. В каждом конкретном случае комплекс медикаментов подбирается индивидуально и корректируется в процессе лечения, исходя из результатов анализов.

В среднем продолжительность терапии лекарствами составляет 1–2 месяца, в зависимости от состояния больного. Отменить или скорректировать прием медикаментов можно только после консультации врача.

Помимо приема медикаментозной терапии, лечение включает в себя:

  • Соблюдение постельного режима. Физические нагрузки, переохлаждение или травмы могут усугубить развитие болезни.
  • Умеренность в еде. От этого фактора во многом зависит успешное лечение. В период обострения, врачи рекомендуют воздержаться от приема пищи в течение трех дней. Диету при панкреатите разрабатывает врач, как правило, она включает в себя продукты с повышенным содержанием белка и полностью исключает острую и жирную пищу. Прием пищи осуществляется часто, но небольшими порциями. Продолжительность диеты составляет не менее 3 недель.
  • Отказ от употребления алкоголя, курения.

При серьезных изменениях поджелудочной железы и сильном поражении соседних органов, лечение осуществляется путем хирургического вмешательства.

Системные проблемы с органами пищеварительного тракта провоцируют развитие хронического панкреатита. Лечение патологии назначается в зависимости от симптоматической картины ее проявления. Основа борьбы с недугом – медикаментозная терапия, включающая в себя прием нескольких групп препаратов. При своевременных терапевтических мероприятиях больному удается избежать серьезных осложнений хронического панкреатита.

Схема лечения

Рассматриваемая патология требует комплексного лечения, поскольку при ней страдают другие системы и органы. Схема терапии при хроническом панкреатите выглядит следующим образом:

  1. Соблюдение строгой диеты в период обострения патологии.
  2. Устранение болевых симптомов при воспалении железы.
  3. Восстановление функционирования органов ЖКТ.
  4. Восполнение уровня ферментов.
  5. Борьба с воспалительным процессом.
  6. Восстановление тканей пораженного органа.
  7. Следование правилам профилактики.

Лечение хронической формы патологии включает в себя прием антибактериальных препаратов при обнаружении инфекции в организме. Курс приема антибиотиков в среднем составляет 1 неделю.

Обзор эффективных спазмолитиков

Боль при хроническом панкреатите развивается в силу нескольких причин:

  • из-за отека пищеварительной железы и ее растяжения;
  • из-за спазмов сфинктера Одди;
  • при непроизвольном сокращении тканей желчного пузыря и его протоков;
  • из-за реакции вегетативной системы на выброс адреналина в кровь.

При хроническом панкреатите боль распространяется на всю брюшную полость. Смягчить симптоматическую картину заболевания позволяют спазмолитики:

Чаще всего для облегчения спазмов при панкреатите врачи назначают Но-шпу или Папаверин.

Спазмолитики выпускаются только в таблетированной форме или в виде капсул, поэтому они не используются для оказания неотложной помощи. При терапии хронического гастрита средства могут приниматься длительное время – до 24 недель.

Ферментативные препараты


Выбор ферментативных препаратов должен происходить с учетом особенностей течения недуга. Основными компонентами данной группы медикаментов выступают протеаза, липаза. Активные компоненты добываются из поджелудочной железы свиней, поскольку это животное наиболее близко человеку по биологическим характеристикам.

При хроническом панкреатите необходимые ферменты уничтожаются соляной кислотой, входящей в состав желудочного сока, поэтому все ферментативные препараты помещены в специальную капсулу с кислотоустойчивой оболочкой. Все выпускаемые медикаменты подразделяются на две категории: с одной оболочкой и двумя.

Препараты второй группы эффективнее благодаря особому высвобождению активных компонентов. Действующие вещества помещены в специальные микросферы, которые в свою очередь располагаются в капсуле. Препарат постепенно растворяется в кишечнике и за счет микросфер равномерно распределяется по стенкам органа. К этой группе относят Панцитрат, Креон.

С одной оболочкой выпускается Панкреатин, Мезим. Их чаще назначают при острой форме панкреатита. Препараты позволяют снизить активность органа пищеварения и уменьшить воспаление его тканей.

Некоторые виды ферментных препаратов противопоказаны при рассматриваемом заболевании, например, Фестал, Дигестал. Лекарства содержат элементы желчи, которые ускоряют секрецию поджелудочной железы и тем самым усиливают приступы боли.

Антибиотики

Антибактериальные препараты назначаются в крайних случаях. Показанием к антибиотикотерапии может служить инфицирование желчного пузыря или перипанкреатит на фоне основной патологии. С этой целью пациентам приписывают:

  • Амоксициллин;
  • Аугментин;
  • Левомицетин;
  • Цефоперазон;
  • Цефиксим.

Если при заболевании диагностируется воспаление желчных протоков, то пациентам рекомендуют прием Амоксициллина. Перед применением этого препарата необходимо пройти ряд диагностических мероприятий:

  • бактериальное исследование желчи, желудочного и кишечного сока;
  • бактериальный посев биологического материала на флору;
  • определение чувствительности возбудителя патологии к различным группам антибактериальных средств.

Благодаря тестам врачу удается подобрать наиболее действенный препарат, который не спровоцирует дисбаланса в микробиоценозных процессах и будет иметь минимальный перечень побочных действий. При неинфекционном течении хронического панкреатита антибиотикотерапия не назначается. В этой ситуации от приема препаратов будет больше вреда, чем пользы.

Средства для регуляции секреторной функции

При хроническом панкреатите назначают средства, блокирующие выработку гистамина в клетках железы. Благодаря такому терапевтическому свойству снижается синтез соляной кислоты в желудке, что смягчает проявление клинических признаков заболевания.

Читайте также:  Можно ли при панкреатите пить де-нол

К категории препаратов, регулирующих секреторную функцию, относят Н2-блокаторы и ингибиторы. К первой группе лекарств принадлежат следующие медикаменты:

Несмотря на эффективность, препараты данной группы постепенно вытесняются более современными медикаментозными средствами – ингибиторами протонной помпы (ИПП). Действие ИПП направлено на уменьшение выработки соляной кислоты в органе пищеварения. К рассматриваемой категории лекарств принадлежит:

ИПП имеют побочные эффекты, которые проявляются в виде метеоризма, тошноты и головной боли. Длительный курс лечения препаратами негативным образом сказывается на состоянии костных структур, увеличивая риск их перелома.

Препараты при обострении патологии

Панкреатит в острой форме может стать причиной аномальных изменений в тканях поджелудочной железы. Патология в стадии обострения требует неотложной медицинской помощи, так как состояние нередко становится причиной смертельного исхода.

Пациенты часто интересуются, чем лучше снять болевые симптомы. Важно помнить, что при обострившемся панкреатите принимать самостоятельно обезболивающие препараты запрещено. Лекарства не окажут заметного терапевтического эффекта, но исказят клиническую картину патологии. До приезда бригады скорой помощи разрешено принять таблетку Но-шпы.

В зависимости от тяжести заболевания лечение может проходить в условиях стационара или дома. В последнем случае больному необходимо строго следовать всем рекомендациям специалиста. Основной метод борьбы с хроническим панкреатитом в стадии обострения – соблюдение питьевого режима и диеты, прием назначенных медикаментов.

Препараты при обострении патологии приписывают с целью подавления выработки ферментов поджелудочной железой. Эти вещества разрушают ткани органа пищеварения. Для лечения патологии у взрослых используются следующие группы лекарств:

  • препараты для дезинтоксикационных мероприятий;
  • спазмолитики;
  • антациды;
  • противомикробные средства;
  • седативные медикаменты;
  • холинолитики.

Какой из препаратов каждой группы будет назначен в том или ином случае, определяет гастроэнтеролог с учетом особенностей заболевания.

В стадии ремиссии панкреатита медикаментозное лечение дополняют физиопроцедурами – электро- и фонофорезом с анестезирующими препаратами, магнитотерапией, грязелечением.

Диета при хроническом панкреатите


При хроническом панкреатите придерживаются определенных правил питания, чтобы продлить период ремиссии. Из разрешенных напитков при патологии следует отметить минеральную воду (Ессентуки №17, Нарзан, Архыз), слабозаваренный чай без добавления сахара. При длительном отсутствии клинических проявлений панкреатита меню дополняют отваром шиповника и киселями.

Пища принимается в теплом и перетертом виде. Предпочтение отдают овощным пюре, кашам и желе. Блюда, принимаемые при хроническом панкреатите, не должны быть слишком горячими, острыми или кислыми. Из меню полностью исключают:

Предпочтительный способ приготовления блюд – отваривание или тушение. Продукты принимают небольшими порциями, но часто (5-6 раз в день).

Хронический панкреатит – воспаление поджелудочной железы, не поддающееся полному устранению. Чтобы проблемы патологии проявлялись как можно реже, необходимо принимать медикаменты и соблюдать правила питания. В противном случае не удастся избежать обострения патологии. Это состояние приводит к необратимым патологическим изменениям тканей железы и отражается на качестве жизни больного.

Как лечить хронический панкреатит – задаются больные, имеющие в диагнозе данную патологию. Избавление от этого недуга состоит из комплекса мероприятий, состоящего из медикаментозного лечения, соблюдения диеты и правил здорового образа жизни.

Подробнее о панкреатите и способах излечения

Первый этап патологии может продолжаться до 10 лет, и его характеризует чередовании фаз обострения и ремиссии. Пациенту причиняют беспокойство больше всего болевые ощущения.

На втором этапе развития панкреатита больше встречаются моторные нарушения кишечника, сильное похудение, а болевые ощущения снижаются.

Осложнения способны развиться на любом этапе заболевания. Часто панкреатит обостряется с выходом в кровь ферментов пищеварения, за этим следует тяжелая интоксикация.

Основным методом излечения панкреатита считается консервативная терапия. В некоторых случаях, по показаниям, выполняют хирургическое вмешательство, при котором происходит удаление поджелудочной – полностью или частично. Медикаментозная терапия назначается в зависимости от фазы патологии (обострение или ремиссия).

Лечение панкреатита состоит из комплекса мероприятий, состоящего из диеты, приема лекарственных препаратов, лечения в санаториях.

Консервативная терапия, применяемая при хроническом панкреатите, направлена на снятие воспаления, купирование симптоматики, увеличение длительности периода ремиссии. В таком случае есть реальная возможность ремиссии хронического панкреатита, то есть можно забыть о симптомах недуга навсегда.

Виды хронического панкреатита

  1. Токсико-метаболический. Формируется под влиянием лекарств или алкоголя.
  2. Идиопатический. Формируется без явных предпосылок.
  3. Наследственный. Возникает при генетическом сбое в организме.
  4. Аутоиммунный. Появляется впоследствии воздействия на поджелудочную железу иммунной системы организма.
  5. Рецидивирующий. Характеризуется продолжительными периодами ремиссии, которые чередуются с периодами обострения.
  6. Обструктивный. Развивается в итоге сдавливания или закупорки желудочных протоков.
  7. Первичный. Формируется без первичного заболевания.
  8. Вторичный. Появляется как осложнение другой патологии.

Классифицирование по М.И. Кузину:

  1. Первичный: алкогольный, неустановленной этиологии, лекарственный, при нарушении обмена веществ или режима питания.
  2. Посттравматический: на фоне травмы поджелудочной (после оперативного вмешательства).
  3. Вторичный: спровоцированный другими болезнями.

Классифицирование по международной системе M-ANNHEIM (2007 г.):

  1. По клинической стадии.
  2. По происхождению (фактору риска) (от А до М типа).
  3. По тяжести заболевания (применяется система оценок).

Симптомы

При панкреатите заболевшие мучаются от острых болей в животе, обычно – в левой области, боль может отдавать в спину. Выражена интоксикация, выражаемая в виде тошноты, рвоты, слабости общего характера, роста температуры, пропадания аппетита. Стул имеет кашицеобразный, маслянистый характер, в составе присутствуют непереваренные частички пищи.

Читайте также:  Можно ли принимать панкреатин при обострении панкреатита

В некоторых случаях недуг может быть бессимптомным, но сбои в пищеварении все же присутствуют, это может выражаться в присутствующей в нижней части желудка тяжести или небольшом онемении после употребления пищи или алкоголя.

Причины

  • нездоровый образ жизни и наследственность;
  • прием некоторых препаратов;
  • травмы;
  • алкоголь;
  • воспаление двенадцатиперстной кишки;
  • нездоровое питание;
  • заболевания соединительной ткани;
  • нарушения обмена веществ (наследственное).

Диагностика

Для определения хронического панкреатита применяют различные методы, но многие из них не могут установить заболевание на ранних этапах. Большинство ошибок при диагностике объясняются многосимптомностью и фазностью проявлений этой болезни. Правильный диагноз определяется только после комплексного обследования, включающего:

  1. Анализ каловых масс.
  2. Анализ урины.
  3. Общий анализ крови, — для определения признаков воспалительного процесса по количеству лейкоцитов, росту СОЭ и прочим данным.
  4. Биохимический анализ крови (для определения уровня ферментов поджелудочной).
  5. УЗИ брюшной полости.
  6. Гастроскопия.
  7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
  8. Рентгенография брюшной полости.

Формирование хронического панкреатита идет очень медленно, – в течение нескольких лет.

Схема лечения

Панкреатит хронической формы нуждается в соблюдении диеты, медикаментозной терапии, а в некоторых случаях требуется и хирургическое вмешательство.

При приступе панкреатита надо обязательно вызвать скорую помощь и полностью обследовать больного в стационаре. Ближайшие три дня необходимо соблюдать такие правила: голод, полный покой, чистый воздух и холод (до прибытия бригады врачей рекомендуется приложить к району желудка грелку со льдом и обеспечить приток свежего воздуха).

Врачи рекомендуют проводить терапию хронического панкреатита в стадии обострения в условиях стационара. Это дает возможность оперативно реагировать на трансформации организма и своевременно вносить коррективы в процесс лечения и прием лекарственных препаратов.

Прием медикаментов направлен на устранение следующих проблем:

Хирургическое вмешательство бывает прямое и непрямое. Непрямой способ – операции на желчных путях, ЖКТ и невротомии. Прямые — удаление камней, дренаж кист, резекция железы.

Хирургические операции выполняют в таких случаях:

  • осложненная форма патологии, которая сопровождается обтурационной желтухой;
  • постоянные острые боли, не исчезающие при продолжительном консервативном лечении;
  • формирование кисты.

Кроме этого, хирургические вмешательства делятся на 2 типа: радикальные и паллиативные.

При радикальном вмешательстве проводится тотальное (полное), субтотальное (частичное) или лобарное (дольчатое) иссечение поджелудочной железы. Удаляются отмершие, нефункционирующие области органа. Данное вмешательство выполняется экстренно, по жизненным показаниям, увеличивая продолжительность жизни пациента, замедляя процесс развития патологии, снимая симптомы интоксикации организма. Но после данной операции пациенту необходима пожизненная заместительная ферментная терапия, и есть высокий риск появления серьезных осложнений.

Паллиативные операции облегчают общее самочувствие пациента, убирают симптомы патологии, но само заболевание не излечивают. Используют различные операции дренирования наружных и внутренних протоков поджелудочной и ее кист, делают блокады симпатического ствола, чревного сплетения и прочих крупных нервных образований, выполняют криотерапию, различные эндоскопические вмешательства.

Вне времени обострения терапия панкреатита хронической формы имеет такие цели:

  • удлинить фазу ремиссии, предупреждая очередное обострение;
  • сдержать развитие патологии;
  • предупредить возможные осложнения.

Главный способ лечения – диета с ограничением жареной, жирной, острой и соленой пищи.

Исключаются продукты и блюда, которые трудно перевариваются и усиливают ферментативную активность железы. Питание должно состоять в основном из белковой пищи, круп и овощей, все готовится на пару или отваривается. Питаться нужно пять раз в день, порции должны быть небольшими.

Общие правила при хроническом панкреатите таковы:

  1. Супы — на овощных бульонах или из постного мяса.
  2. Овощи подаются в виде рагу, приготовленные на пару, или в отварном виде.
  3. Фрукты — в печеном виде (яблоки и груши).
  4. Молоко исключается из рациона из-за большого содержания в нем жиров.
  5. Запрещены алкогольные и газированные напитки. Разрешается употребление чаев, отваров трав, компотов из сухофруктов и киселей.
  6. Хлеб употребляют в подсушенном виде.
  7. Из сладкого к употреблению допускаются пудинги, творожные запеканки.
  8. Рекомендованы к употреблению минеральные воды: Ессентуки №4, Смирновская, Славяновская.

При терапии хронической формы панкреатита можно использовать различные рецепты народной медицины, но только после консультации с врачом. Самыми популярными рецептами являются следующие:

  • на основе травы зубчатки. Для приготовления нужна 1 чайная ложка травы, ее заливают кипятком, настаивают и остужают. Принимать по 1 столовой ложке трижды в день, до еды за 30 минут;
  • на основе коры барбариса. Для приготовления средства кору измельчают, кипятят 15 минут (1 столовая ложка коры на 1 стакан воды). Отвар остудить и принимать по 1 столовой ложке в день трижды;
  • на основе картофельного сока. Картофельный сок (из 1-2 картофелин) употребляют в сыром виде, до еды за полчаса. Курс — 7 дней.

Профилактика

Без дальнейшей профилактики терапия не даст длительного эффекта.

Пагубно действует на поджелудочную железу алкоголь, его необходимо полностью исключить. Важно своевременно лечить болезни желчных путей, 12-ти перстной кишки, желудка. Рекомендуют соблюдать принципы правильного питания.

Следование этим правилам помогает увеличить время ремиссии.

Читайте также
Adblock
detector