Киста на головке поджелудочной железы киста

Любые объемные процессы, которые располагаются во внутренних органах, приводят к стойкому нарушению их функции. Киста поджелудочной железы не является исключением. Она представляет собой полость, стенки которой образованы соединительной тканью.

По мере ее формирования, разрушается ткань органа, что приводит к снижению секреции ферментов и гормонов, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Чтобы восстановить качество жизни пациента, необходимо своевременно обнаружить эту патологию и выбрать правильную тактику лечения.

Классификация

В национальных клинических рекомендациях по хирургии, выделено две классификации кист поджелудочной железы. Определяющий критерий первой — строение этого образования:

• Истинная киста — при наличии эпителиальной выстилки, кисту принято называть истинной. Это врожденный порок развития, который встречается крайне редко;
• Ложная киста — образование, развивающееся после перенесенного заболевания и не имеющее на своих стенках железистого эпителия, обозначается как ложное.

Вторая классификация определяет возможные положения кист в поджелудочной железе:

• на головке (в полости сальниковой сумки ) — о данным профессора Г.Д. Вилявина, такая локализация встречается в 16,8% случаев. Ее особенностью является возможность сдавления 12-перстной кишки;
• на теле — доля этих кист составляет 47%. Является наиболее частым вариантом расположения, при котором происходит смещение ободочной кишки и желудка;
• на хвосте — располагается в 38,2% случаев. Особенность положения (забрюшинное) заключается в крайне редком повреждении окружающих органов.

Так как частота встречаемости истинных кист крайне незначительна, а клиническая картина и принципы лечения во многом совпадают, в дальнейшем будут рассматриваться ложные формы.

Причины и предрасполагающие факторы

Кисты поджелудочной могут развиваться у пациентов любого возраста, быть различного размера и количества. У некоторых больных, особенно при врожденном происхождении кисты, может наблюдается системный поликистоз (поликистоз яичников, кисты почек, мозга, печени).

Ложная киста никогда не возникает в здоровом органе – этот процесс является следствием какого-либо заболевания. По данным профессора Курыгина А.А., наиболее распространенной причиной является:

• острый панкреатит — 84,3% от всех случаев (см. симптомы острого панкреатита)
• травмы поджелудочной железы – 14% в структуре заболевания, это второе место, по частоте встречаемости
• непродолжительное закрытие выводящего протока (камнем, пережатие сосудом) или выраженное нарушение его моторики -также может провоцировать образование кисты

В настоящее время, Российское хирургическое общество выделяет пять основных предрасполагающих факторов. В ходе клинических исследований была доказана их значимость и процентно определен риск развития кисты поджелудочной железы:

• злоупотребление алкогольными напитками высокой крепости – 62,3%;
• желчнокаменная болезнь – 14%;
• ожирение — нарушение обмена липидов (лабораторно проявляется повышением бета-фракций липидов и холестерина) — 32,1%;
• наличие в прошлом операций на любом элементе пищеварительной системы;
• сахарный диабет (преимущественно второго типа) – 15,3%.

Наличие одного из вышеперечисленных состояний у больного при появлении симптомов поражения поджелудочной железы позволяет заподозрить образование кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Начало формирования кисты достаточно характерное. Практически у 90% пациентов оно имеет следующее течение:

Также у больного могут наблюдаться:

• субфебрильная температура
• общая слабость
• сильная тяжесть в области надчревья (чаще в левом подреберье)
• в 6% случаев развивается желтуха, которая проявляется окраской склер, слизистых рта и кожи.

К симптомам кисты поджелудочной железы также относится недостаточность выработки гормонов: Инсулина, Соматостатина, Глюкагона. Пациент будет жаловаться на:

При осмотре, в области эпигастрия (участок тела под грудиной) определяется выпячивание передней брюшной стенки. Этот признак непостоянный, так как он характерен только для кист головки железы, объемом не менее 200 мл. Он отмечается у 56% больных, по статистике профессора Курыгина.

Диагностика

Золотым стандартом обнаружения кист, в том числе в поджелудочной железе, является УЗИ (см. подготовка к УЗИ брюшной полости). В норме, поджелудочная железа определяется как эхогенное образование (черного цвета на мониторе) с бугристой поверхностью. При наличии такого объемного процесса, будет визуализироваться округлый объект на фоне железы, со сниженной эхогенностью (более светлый). Часто, ограниченный ровным контуром, который представляет собой стенку кисты. Поверхность железы в этом месте будет сглажена.

При затруднении с диагностикой, можно сделать КТ- или МРТграмму органа. Обычный рентген неинформативен. Лабораторные методы также не имеют диагностической ценности, единственное, что может насторожить врача в биохимическом анализе крови – это длительное повышение уровня амилазы.

Осложнения при крупных кистах

Длительно существующая киста крупных размеров кроме сдавления близлежащих органов может сопровождаться прочими осложнениями:

• разрывом
• формированием свищей
• нагноением или формированием абсцесса
• кровотечением из-за повреждения сосудов.

Консервативное лечение

Лечение кисты поджелудочной железы терапевтическими методами проводится если:

• патологический очаг четко ограничен;
• имеет небольшой объем и размеры (до 2 см в диаметре);
• образование только одно;
• нет симптомов механической желтухи и выраженного болевого синдрома.

Во всех остальных случаях прибегают к хирургическим методам лечения.

На первые 2-3 дня назначается голодная диета. В последующем необходимо ограничить прием жирной, жареной и соленой пищи, так как она стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железы и усиливает разрушение тканей (см. что можно есть при хроническом панкреатите). Алкоголь и курение также следует исключить. Режим больного – постельный (7-10 дней).

Назначаются антибактериальные препараты тетрациклинового ряда или цефалоспорины, которые направлены на профилактику попадания бактериальной инфекции в полость кисты и заполнения ее гноем. В противном случае, возможно расплавление стенок и быстрое распространение процесса по железе и соседним тканям.

Если консервативное лечение неэффективно в течение 4-х недель, показано оперативное вмешательство.

Современные хирургические методы лечения

Более 92% всех больных с кистой поджелудочной железы лечатся в хирургическом стационаре. В настоящее время, существует около 7-ми вариантов операций, которые позволяют избавиться от этой патологии. Рекомендации российского хирургического общества отдают предпочтение малоинвазивным вмешательствам (когда кожный покров пациента практически не повреждается).

Наименьшее количество осложнений имеют чрескожные операции при кисте, которые обязательно проводятся одновременно с УЗИ. Они наиболее эффективны при локализации объемного процесса в головке или в теле. Принцип хирургической манипуляции достаточно прост – после обезболивания пациенту вводится инструмент (аспиратор или пункционная игла) через прокол в эпигастральной области. В зависимости от размеров образования, хирург может выполнить:

• Чрескожное пункционное дренирование кисты – после забора всей жидкости из полости устанавливают дренаж (тонкую резиновую трубку) для создания постоянного оттока. Его не убирают, пока полностью не прекратится выделение экссудата. Это необходимо для закрытия дефекта соединительной тканью. Операцию нельзя выполнять, если киста закрывает проток железы или имеет значительный объем (более 50-100 мл);
• Чрескожное склерозирование кисты – эта методика предусматривает введение химически-активного раствора в полость кисты, после ее опорожнения. Результат – санация (очищение) полости, разрастание соединительной ткани и закрытие дефекта.

Невозможность выполнение эндоскопических или чрескожных операций вынуждает прибегать к лапаротомическим вмешательствам (со вскрытием брюшной полости). Они требуют долгого реабилитационного периода, однако предоставляют возможность совершить любой объем хирургических действий. Выделяют следующие методики с открытым доступом:

• Открытая резекция части железы;
• Иссечение и наружное дренирование кисты;
• Марсупилизация кисты – эта операция впервые была опробована в 70-х годах прошлого века и до настоящего времени не утратила своей актуальности. Техника ее достаточно оригинальна – производится вскрытие и санация кисты, с последующим подшиванием стенок образования к краям разреза. После этого – послойно ушивают операционную рану. Таким образом, достигается закрытие патологического очага. Недостатком способа является частое образование свищевых ходов на переднюю брюшную стенку.

Кисты поджелудочной железы – достаточно редкая патология. Частота ее встречаемости, по данным профессора В.В. Виноградова составляет 0,006% в мире. Однако выраженные симптомы, снижающие качество жизни пациента, требуют проведения своевременной диагностики и лечения. В настоящее время, врачи могут успешно справиться с этим заболеванием. Для этого, пациенту необходимо только воспользоваться квалифицированной медицинской помощью.

Киста поджелудочной железы – это полостное образование, внутри которого содержится панкреатическая жидкость. В кистозных капсулах клетки панкреаса (поджелудочной железы) погибают и замещаются фиброзными тканями. Образования представляют серьезную опасность для жизни человека, поскольку склонны к перерождению в злокачественные опухоли. От кистообразования не застрахованы как взрослые мужчины и женщины, так и дети.

Механизм развития и причины кисты поджелудочной железы

Поджелудочная железа активно участвует в процессах расщепления и усвояемости углеводов, жиров, белков. Структурные особенности органа располагают к формированию кистозных образований, которые являются последствием как врожденными аномалиями строения и функционирования поджелудочной, так и вторичными факторами.

Механизм развития базируется на разрушении тканей железы и их последующем замещении. Погибшие клетки скапливаются в слоях панкреаса, организм ограничивает пораженную область от здоровых тканей, в результате чего образуется капсула. Образованная кистозная полость сформирована из соединительных тканей (фиброзных), заполнена секреторной жидкостью.

К основным причинам образования кисты на панкреасе относятся:

1. Нарушение оттока секрета из-за закупорки протоков. Патологическое состояние обусловлено врожденной аномалией;
2. Развитие панкреатитов разного характера (хронические, алкогольные, острые патологии);
3. Камнеобразование;
4. Панкреонекроз, тяжелое заболевание, являющееся осложнением панкреатита в острой форме;
5. Травмы, повреждения, ушибы железы;
6. Патологии эндокринной системы: диабет, ожирение;
7. Паразитарные инфекции.

к содержанию ↑

Классификация кисты поджелудочной железы

По месту локализации новообразования подразделяются на кисту головки, хвоста и тела органа.

Киста на головке поджелудочной железы – это образование, представляющее собой полость с секреторной жидкостью. Подобное образование встречается нечасто. Патология негативно воздействует на функционирование железы, угнетает выработку гормонов и белковых ферментов. При ее разрастании возможно сдавливание двенадцатиперстной кишки. Образование головки органа проявляется болями и дискомфортом, за счет давления на близлежащие ткани и органы.

Данный вид образований локализуется в конце (хвосте) органа. Особенности его расположение позволяют не оказывать негативного влияния на окружающие ткани и органы. В большинстве случаев, кисты данной локализации возникают как следствие хронического панкреатита. Постнекротическая киста поджелудочной железы, сформированная в хвосте органа, представляет собой скопление секреторной жидкости, ограниченное стенками капсулы из соединительной ткани.

Образования классифицируются по другим критериям:

1. Характер возникновения. Данный критерий позволяет разделить образования на истинные и ложные. Истинные новообразования, представляют собой врожденные кисты, сформированные в результате аномалий развития органа в эмбриональный период. В большинстве случаев, данный вид образований не склонен к росту. Истинные образования заполнены секретом, выстланы эпителиальными клетками.

Ложные кисты формируются в результате перенесенных заболеваний. В большинстве случаев (до 90%), данный вид образований является следствием панкреонекроза или панкреатита. В результате развития данных патологий ткани железы разрушаются. Пораженный участок ограждается от здоровых тканей формированием капсулы из фиброзной ткани.

Ретенциозная киста на поджелудочной железе формируется в результате закупорки протока. Данный вид образований склонен к росту. Ретенциозные образования могут лопнуть вследствие воздействия различных факторов.

Паразитарные кисты в большинстве случаев образуются при попадании в организм личинок паразитов (эхинококк, описторх). Данный вид образований является очень опасным, склонен к стремительному разрастанию, негативному воздействию на окружающие ткани и органы;

1. Течение патологии. Образования подразделяются на осложненные (при возникновении свищей, гноя, перфорации, крови), неосложненные;
2. Атлантская классификация (разделение кист, являющимися результатом острого панкреатита):

• Острая форма – образования возникают стремительно, кистозными полостями могут служить протоки органа. Структура кисты не четкая;
• Хронические или подострые – образования формируются из острой формы;
• Гнойное воспаление кистозного образования – абсцесс, полость кисты заполняется гнойным содержимым.

к содержанию ↑

Симптомы кисты поджелудочной железы

Нередко формирование развивается бессимптомно. Возникновение симптомов кисты поджелудочной железы обусловлено размерами образования, происхождением, местом локализации. В случаях формирования единичных структур, размер которых не достигает 5см, выраженной симптоматики не присутствует – образования не оказывают давления на соседние органы, протоки, не ущемляются нервные окончания. Пациент не испытывает дискомфорта и болезненных ощущений.

Развитие образования, увеличение в размерах дает выраженные проявления. Основным признаком крупного кистозного новообразования является болевой синдром. По его характеру можно выявить степень поражения:

• В случаях развития ложных кист, вследствие панкреатита возникает интенсивный, резкий болевой синдром. Боль распространяется на левый бок и поясничную область;
• Мучительные и невыносимые боли, возникшие спонтанно, могут сигнализировать об остром нагноении образования, разрыв кистозной полости. Данное состояние в большинстве случаев сопровождается повышением температурных показателей;
• Жгучая боль иррадиирующая в область спины свидетельствует о крупной кисте, которая сдавливает солнечное сплетение.

Сопутствующими болевому синдрому симптомами являются:

• Приступы тошноты и рвотных позывов;
• Нарушения состава каловых масс: стеаторея (капли жира в стуле), изменение цвета (становится более светлым);
• Изменение цвета мочи – потемнение;
• Пониженный аппетит;
• Расстройства пищеварения, в результате которого плохо усваиваются необходимые организму элементы, ограничивается поступление питательных веществ, снижается вес;
• Наблюдается повышение температуры.

Развитие кистозных образований в железе чревато тяжелыми последствиями. Опасность кисты поджелудочной железы заключается в ее склонности к перерождению в злокачественную опухоль. Онкозаболевание поджелудочной железы – тяжелое состояние, практически не поддающееся лечению. Оно характеризуется стремительным развитием и обширным распространением метастаз.

Доброкачественные образования опасны возможностью разрыва с последующим развитием перитонита.

Одним из тяжелых осложнений является образование свищей. Появление свищевых ходов, сообщающихся с другими органами, внешней средой значительно повышает риск инфицирования и развития обширных бактериальных поражений.

Крупные кистозные структуры сдавливают сосуды, протоки органа, оказывают давление на близлежащие органы брюшной полости. Негативное влияние кист приводит к ряду тяжелых последствий:

• Развитие болезни Госпела (желтухи). Данную патологию провоцируют образования, локализованные в головке железы;
• Сдавливание воротной вены, что приводит к выраженной отечности, тяжести и болезненности нижних конечностей;
• Дизурические явления, возникающие за счет давления на область мочевыделительной системы. Появляются боль и рези во время процесса мочеиспускания, частые позывы, возможно возникновение неудержания мочи, энуреза;
• Кишечная непроходимость. Патологическое состояние обусловлено сдавливанием кишечных петель. Данное явление возникает нечасто и является следствием крупных кист поджелудочной.

к содержанию ↑

Диагностическое обследование

Диагностирование кистообразований поджелудочной железы включает посещение гастроэнтеролога. Врач проводит осмотр, пальпируя брюшную область. Ощупывание данной области позволяет определить округлое образование плотно-эластической консистенции с четкими границами. Специалист опрашивает пациента, особое внимание уделяя следующим критериям: возраст, наличие хронических заболеваний, вредные привычки, образ жизни.

Подтвердить диагноз помогают методы инструментально-лабораторной диагностики:

1. Лабораторные анализы: изучение крови, биохимия. Наличие кистозных образований отразят сдвиги в СОЭ (скорость оседания эритроцитов), увеличенный билирубин, повышенная активизация щелочной фосфотазы, увеличенное количество лейкоцитов. Воспалительные процессы в кистозных полостях отражает наличие лейкоцитов и общего белка в моче;
2. Инструментальные методы:

• Ультразвуковое обследование, которое позволяет определить размеры образований, место локализации, степень кистозного поражения, возникшие осложнения;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) детально выявляет структурные особенности кистозных образований, размеры, степень воздействия на близлежащие ткани и структуры;
• Эндоскопическая холангиопанкретография, представляет собой высокоточный метод исследования, который детально позволяет изучить структуру кисты, особенности ее строения, воздействие на окружающие ткани, связь с протоками;
• Радионуклидная визуализация (сцинтиграфия). Метод применяется в качестве дополнительного способа исследования для уточнения места локализации образования поджелудочной железе;
• Общая рентгенограмма брюшной полости применяется для определения границ кистозных образований;
• Биопсия. Исследование проводится в случае уточнения характера внутреннего содержимого образований. Обследование позволяет выявить раковые клетки. Биопсия проводится во время компьютерной томографии или под контролем эхографии. Данный вид обследования позволяет точно дифференцировать кистозные образования, определить злокачественные опухоли, предотвратить развитие нетипичных клеток.

к содержанию ↑

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы проводится хирургическим методом, поскольку медикаментозная терапия не является эффективной. Проведение операции не является необходимым, если кистозное образование единичное и доброкачественное, имеет небольшой размер (до 5см), киста не оказывает негативного влияния на близлежащие ткани и органы, не характеризуется выраженной симптоматикой. Злокачественные кисты подлежат обязательному хирургическому удалению.

К основным типам операций на кисте поджелудочной железы относятся:

• Резекция – удаление кистозных образований;
• Дренирование новообразования (внутреннее и наружное);
• Лапароскопический метод.

Резекция предполагает удаление кистозной полости и прилегающие участки поджелудочной.

Внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы проводится через место соединения тела кисты и желудком, тонкой или двенадцатиперстной кишкой. Данный вид хирургического вмешательства является безопасным методом, с минимальной вероятностью рецидивов. Наружное дренирование проводится при осложненном кистозном образовании.

Лапароскопия является наиболее щадящим методом: операционные разрезы минимальны, максимально быстрый реабилитационный срок. Данный вид хирургического воздействия используется для удаления крупных единичных образований.

Особую роль при формировании кист в поджелудочной железе играет диетотерапия, помогающая значительно уменьшить риск рецидивов, поддержать нормальное функционирование органа.

Что есть при кисте поджелудочной железы? Необходимо отдавать предпочтение следующим блюдам:

• Легкие супы из овощей приправленные ложкой нежирной сметаны;
• Нежирные мясные супы-пюре, с гречкой, овсянкой, рисом, вермишелью, морковью;
• Нежирная отварная или заливная рыба;
• Запеченные в духовке или протертые сладкие фрукты и овощи;
• Пить предпочтительнее настои из шиповника, некрепкие чаи с молоком. Свежеприготовленные соки необходимо разбавлять водой (1:2);
• Овсяные, гречневые, рисовые каши на воде;
• Вареные яйца или омлеты на пару;
• Мясные блюда из диетических сортов: крольчатина, курица, индейка, телятина. Мясо готовится на пару или отварным способом;
• Маложирная молочная продукция;
• Подсушенный черный или белый хлеб.

к содержанию ↑

Лечение кисты поджелудочной железы народными средствами должно проводиться после согласования с лечащим врачом. К наиболее эффективным рецептам относятся:

• Травяной отвар из 3 составляющих. Календула, тысячелистник и чистотел смешивают в равных долях. Чайную ложку сырья заливают стаканом крутого кипятка. Отвар настаивается 2 часа, процеживается, принимается внутрь перед приемом пищи;
• Настой из 5 ингредиентов. Необходимы: листья земляники, брусники, черники, фасолевые створки, кукурузные рыльца. Все компоненты смешиваются в одинаковых долях. Столовая ложка сырья заливается стаканом кипятка. Отвар настаивается всю ночь, затем процеживается. Настой принимается внутрь перед едой в течение 2-х недель.

В народных рецептах используются травы, обладающие успокоительным, обезболивающим, противовоспалительным действием, снимающие спазмы и помогающие тканям поджелудочной железы восстановиться быстрее.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз напрямую зависит от первопричины, спровоцировавшей развитие патологии, своевременности и адекватности лечения. Для кистообразований характерен высокий риск осложнений, в том числе онкологических. После проведения резекции велика вероятность рецидивов, роста новых образований.

Нормальную продолжительность жизни обеспечивает четкое соблюдение врачебных рекомендаций, контроль за состояние щитовидной железы, потребление необходимых веществ и ферментов.

Для предотвращения рецидива, поддержания состояния, не нарушающего качество жизни, необходимо:

• Следовать правилам диетотерапии при кисте поджелудочной;
• Избавиться от вредных привычек (употребление алкоголя, табакокурение);
• Проходить регулярные осмотры у гастроэнтеролога.

Принципы хирургического лечения кист головки поджелудочной железы на практике существенно отличаются от уже знакомых нам стандартов. Естественно, это зависит от локализации, величины, а также наступивших осложнений. Развиваются не только специфические симптомы для кист поджелудочной железы, но и не типичные. Формируются целые симптомокомплексы, которые присущи совершенно другой патологии. Это влияет на выбор не только метода хирургического вмешательства, но и хирургической тактики лечения. Развившаяся при этом сочетанная патология требует индивидуального подхода.

Особенностью хирургического вмешательства при кистах этой локализации является то, что почти в 80% случаев развившихся кист происходит сдавливание желчевыводящих протоков. Это является причиной механической желтухи. Интенсивность ее иногда приобретает характер абсолютной блокады общего желчного протока. Если киста сдавливает дистальные отделы желчевыводящего протока, то нередко может наблюдаться симптом Курвуазье, который характерен для опухоли фатерова соска. В то же время, даже если киста больших размеров, этот симптом может и не наблюдаться.

По крайней мере у хирургов всегда возникает вопрос об истинной этиологии механической желтухи. И прежде всего имеется ввиду злокачественная опухоль головки поджелудочной железы. Вопрос о причине транзита желчи в просвет двенадцатиперстной кишки решается по-разному. В этом помогают сведения УЗИ, указывающие на кистозный характер образования и сдавления им кишки, а также эндоскопические исследования, подтверждающие наличие или отсутствие поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. По крайней мере с высокой достоверностью исключается опухоль фатерового соска. Если же производится РХПГ, то уточняется место сдавливания общего желчного протока.

Диагностика иногда так трудна, что требует более детального обследования больного: проведения иммунологического исследования, выполнения биохимических и клинических анализов. Особенно дается тщательная оценка жалобам и анамнезу больного (обращают внимание -постепенное развитие или в прошлом был острый деструктивный панкреатит).

Так, появление механической желтухи спустя 2-4 месяца после перенесенного панкреатита косвенно указывает на формирование кисты головки поджелудочной железы со всеми возможными в последующем осложнениями. Поэтому, принятие решения об оперативном вмешательстве в более поздние сроки, т.е. спустя 3-4 месяца, вполне обосновано по ряду причин.

• Несформировавшаяся киста при манипулировании с ее стенкой склонна к кровоточивости. Учитывая кровоснабжение головки поджелудочной железы из двух систем — селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии, кровотечения могут стать трудно контролируемыми. Стабилизирующим фактором роста механической желтухи является чрескожная чреспеченочная холангиография с дренированием протоков. Отток желчи снижает уровень желтухи и дает возможность выиграть время до формирования стенки кисты (т.е. более 2-3 месяцев). Попытка остановить кровотечение из полости сформировавшейся кисты головки поджелудочной железы чревата серьезными последствиями, вплоть до летального исхода.

Итак, при механической желтухе и локализации кисты в головке поджелудочной железы оптимальным является максимальное снижение желтухи малоинвазивными вмешательствами до полного формирования кисты. Наилучший способ — малоинвазивное чреспеченочное (чрескожная чреспеченочная холангиография) дренирование протоков под контролем УЗИ или под рентгенконтролем с контрастированием протоков (И.Н. Гришин и соавт., 1982).

Во-первых, это действительно снимает интенсивность желтухи, что в значительной мере обеспечивает условия для проведения в последующем, если это потребуется, адекватного оперативного вмешательства. Во-вторых, дает объяснение полной клинической картине проходимости протоков, сдавленных кистой еще в дооперационном периоде. В-третьих, после проведения операции чреспеченочное дренирование протоков обеспечивает возможность наблюдения за динамикой восстановления желчеоттока. В-четвертых, создаются условия для проведения малоинвазивного вмешательства как попытки ликвидации кисты путем наружного дренирования.

Если снятие уровня желтухи при сдавливании протоков кистой обеспечивается их дренированием с помощью рентгенконтроля, то наружное дренирование кисты под контролем УЗИ позволяет ликвидировать причину сдавливания. Рассасывание кисты и снятие синдрома сдавливания ею протоков хорошо контролируется контрастированием протоков.

Свободное прохождение контрастного вещества в месте предлежания кисты в дистальных участках желчевыводящей системы в двенадцатиперстную кишку указывают на высокую эффективность всего этого комплекса малоинвазивных вмешательств. Это иногда исключает выполнение открытых массивных хирургических операций. Тем не менее следует понимать, что этот комплекс вмешательств может быть неэффективным. В этих случаях приходится выполнять сложные операции на головке поджелудочной железы с обязательным внутренним или наружным дренированием кисты.

• Все попытки остановить кровотечения в кисту головки часто неэффективны. Создается чрезвычайная ситуация для жизни больного, если кровотечение возникает в просвет двенадцатиперстной кишки. Тогда всяческие малоинвазивные вмешательства являются просто бесперспективными. Только панкреатодуоденальная резекция, выполненная в экстренном порядке, оставляет какую-то надежду на спасение. Необходимо при этом давать себе отчет в том, что такое массивное оперативное вмешательство, проводимое на фоне большой кровопотери и гиповолемии, должно быть абсолютно показанным и выполняться наиболее квалифицированными хирургами. Анестезиологическое обеспечение операции должно производиться опытнейшим анестезиологом с учетом постоянного восполнения кровопотери.

Используется прием прошивания кровоточащих сосудов по ткани головки: по верхнему краю и по нижнему после временной остановки кровотечения пережатием головки железы пальцами, как это показано на рис. 119. Этим приемом удается установить (по пульсации артерии, эффективности остановки кровотечения) локализацию кровоточащего сосуда с внешней стороны головки и кисты (сверху и снизу), прошить их крепкой нитью и лигировать (И.Н. Гришин).

Пережатие пальцами головки поджелудочной железы вместе с кистой поэтапно послабляется для определения эффективности остановки кровотечения. Этот прием можно осуществить, вскрыв кисту, и оценить полученный результат. Если кровотечение возникает, то накладываются дополнительные швы как по краю головки до полной остановки кровотечения, так и изнутри после вскрытия просвета кисты (рис. 120). Как правило, опасность некротизации цирротически измененной ткани поджелудочной железы в таких ситуациях значительно преувеличена, так как поджелудочная железа в этом месте представляет собой соединительную хрящевидную плотную ткань.

Необходимо понимать, что подобные кисты являются результатом или проявлением хронического панкреатита. После остановки кровотечения решается вопрос об объеме операции и прежде всего о возможности и условии проведения панкреатодуоденальной резекции, если это необходимо по жизненным показаниям. В противном случае полость кисты дренируется дренажем с большим просветом. Дренаж удаляется после полного прекращения выделения по нему геморрагического содержимого поэтапно, после уверенности полной облитерации полости кисты.

• Учитывая большую травматичность операции необходимо помнить о возможности выполнения частичной резекции головки поджелудочной железы по W. Warren (1884), субтотальную по Н. Beger (1990), или тотальную резекцию головки по Н. Yasuda (1950). К сожалению, эти вмешательства выполняются чрезвычайно редко.

Хирургические вмешательства в плановом порядке при кистах головки поджелудочной железы лучше всего проводить при максимальном снижении билирубина крови и прежде всего для того, чтобы максимально предотвратить возможность кровотечения из сформированных анастомозов. К выполнению этого требования необходимо стремиться, но не всегда это возможно. В таких случаях показана операция внутреннего дренирования, но с обязательным гарантированным сохранением пассажа пищи. Опорожнение кисты еще не является гарантией того, что пассаж будет восстановлен. Операция выбора в этой ситуации — дуоденоцистоеюнопластика.

3) развитие выраженного синдрома пилородуоденального стеноза без признаков механической желтухи;
4) кистозное образование в головке поджелудочной железы без симптомокомплекса пилородуоденального стеноза и механической желтухи.

В первом случае только выполнение операции внутреннего дренирования кисты не гарантирует рецидива пилоростеноза и механической желтухи. Это связано с тем, что полость кисты облитерируется через вторичное заживление путем развития грануляций с последующим замещением их соединительной тканью. В этот процесс может вовлекаться желчный проток и пилородуоденальная зона. Это может быть причиной рецидива вышеуказанного симптомокомплекса.

Вот почему при внутреннем дренировании кисты головки поджелудочной железы необходимо гарантировано обеспечить пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку и пассаж желчи по желчевыводящим протокам. Поэтому объем оперативного вмешательства значительно расширяется. Схема такой операции представлена на рис. 123.

При втором варианте локализации кисты в головке поджелудочной железы механическая желтуха протекает без стеноза пилородуоденальной зоны. В результате вышесказанного достаточным является формирование двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и цистоеюноанастомоза на отключенной петле тонкой кишки по Ру (рис. 124). Вполне возможен хороший результат при формировании только цистоеюноанастомоза. Однако такое вмешательство всегда сомнительно из-за возможности развития стриктуры в местах сдавливания желчевыводящих протоков кистой. В такой ситуации с отключенной петлей желательно сформировать добавочно холедохоеюноанастомоз (рис. 125).

При третьем варианте наблюдается симптомокомплекс с локализацией кисты в головке поджелудочной железы со стенозом пилородуоденальной зоны без механической желтухи. Необходимость формирования холедоходуоденоеюноанастомоза в этих ситуациях отпадает. Однако для восстановления пассажа пищи формируется гастроеюноанастомоз (если отмечается сдавливание пилорического отдела желудка), или дуоденоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру (если стенозирование локализуется в двенадцатиперстной кишке). Нами отмечено, что при длительно существующем функциональном стенозировании пилородуоденальной зоны, как и при стенозе язвенной этиологии, развивается синдром провисания желудка. При нем резко заостряется угол провисания (И.Н. Гришин).

Для его расправления и улучшения в связи с этим пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку целесообразно произвести операцию Ниссена (рис. 126) и коррекцию малой кривизны желудка по И.Н. Гришину, дуоденоеюнопластику, а иногда — дренирующую операцию по Финею. Были получены хорошие результаты от проведенных операций. Однако и в этой ситуации все проблемы можно решить, используя отключенную петлю по Ру.

В четвертом варианте, т.е. при отсутствии механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны, вполне достаточно операции наружного или внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы. Мы отдаем предпочтение последнему, как наиболее надежному способу. Любое наружное дренирование до 10% случаев чревато образованием наружного панкреатического свища. Поэтому в данном варианте вполне реальны простейшие методы внутреннего дренирования и, прежде всего, формирование дуоденоцистоанастомоза, а в трудных ситуациях — цистопанкреатоеюноанастомозу с отключенной петлей по Ру (рис. 127). Нами отмечено, что эта методика просто незаменима, если киста локализуется по нижнему краю головки поджелудочной железы и находится ближе к передней поверхности на некотором расстоянии от стенки двенадцатиперстной кишки.

Итак, при выборе хирургического лечения кисты головки поджелудочной железы приходится в каждом случае решать вопрос индивидуально.

При отсутствии стеноза пилородуоденальной зоны и наличии механической желтухи целесообразно выполнять внутреннее дренирование кисты с формированием еюнохоледоходуоденоанастомоза и цистопанкреатоеюноанастомоза.

При сочетании механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны операции должны обеспечивать не только дренирование кисты головки поджелудочной железы, но и гарантировать благоприятный исход желтухи и стеноза без рецидива.

При наличии стеноза пилородуоденальной зоны дренирование кисты сочетается с операциями, направленными на исключение повторного стеноза, поэтому дренирование должно захватывать и двенадцатиперстную кишку. Несоблюдение этих принципов может стать причиной осложнений в отдаленные сроки после операции. Они связаны: 1) с запустеванием полости кисты и вовлечением в процесс стенок холедоха, что может привести к механической желтухе; 2) с рестенозом пилородуоденальной зоны, возникшем в результате облитерации кисты; 3) с возможным рецидивом кисты, особенно после операции наружного дренирования, послужившим причиной механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны; 4) с рецидивом кисты, способным привести к деформации близлежащих к кисте органов и вызывающем другие патологические симптомокомплексы. Приводим поучительное наблюдение.

Больной СВ., 43 года. Оперирован в одной из хирургических клиник Республики Беларусь по поводу кисты с локализацией в правом подреберье. Во время операции обнаружена киста большой величины в подпеченочном пространстве. Из анамнеза известно, что пациент в прошлом перенес деструктивный панкреатит. Нижний полюс кисты уходил по задней поверхности головки поджелудочной железы глубоко за двенадцатиперстную кишку. Стенки кишки были тесно спаены с окружающими тканями. Киста вскрыта, и большими дренажными трубками налажено наружное дренирование.

Послеоперационный период прошел гладко и больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2—3 месяца у пациента появились боли в подреберье, рвота съеденной пищей. Эта симптоматика постоянно нарастала. Рвота участилась и пациент стал терять массу тела. Эндоскопические исследования полностью исключили стенозирование пилородуоденальной зоны язвенной этиологии. Больной переведен в Республиканский военный клинический госпиталь. При обследовании обнаружено сдавление перехода дистального угла верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с выраженным дуоденостазом, опущением дна желудка в малый таз и заострением угла провисания (по И.Н. Гришину). Угол Гиса расправлен, отмечается вторичный гастроэзофагеальный рефлюкс. Больной оперирован (И.Н. Гришин).

Выполнен весь комплекс оперативного вмешательства (рис. 128): расправлен угол провисания операцией Ниссена в модификации И.Н. Гришина, пликация малой кривизны желудка, произведена дуоденоеюнопластика отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Послеоперационный период протекал гладко. Рвота прекратилась и больной выписан. Приблизительно через год после операции у пациента появились схваткообразные боли справа и ниже от пупка. Больной повторно оперирован в районной больнице с диагнозом острая кишечная непроходимость. Обнаружены спайки в области трейтцевой связки. Они рассечены.