Пластика пищевода толстой кишкой автор черноусов

а) Показания к пластике пищевода толстой кишкой за грудиной. Размещение толстой кишки за грудиной для реконструкции или шунтирования пищевода применяют очень редко. Толстая кишка может быть расположена субстернально, если у больного уже был удалён пищевод, но его реконструкция не удалась. В такой ситуации бывает необходимо разместить трансплантат в стороне от первоначального ложа пищевода.

В редких случаях при раке пищевода предпочтительна паллиативная операция без выполнения эзофагэктомии. Больные с трахеопищеводными свищами обычно неизлечимы. Попытки удаления пищевода почти всегда ставят перед хирургом неизбежную проблему пластики дефекта трахеи или бронха.

Кроме того, паллиативная операция без удаления пищевода показана и больным без трахеопищеводных свищей, имеющим несомненные признаки врастания злокачественной опухоли в трахею, выявленные при бронхоскопии. У таких больных может быть полная обтурация пищевода опухолью, а при наличии трахеопищеводного свища — повторные аспирации пищевых масс с развитием пневмонии.

Им можно выполнить паллиативную операцию — шунтирование пищевода частью толстой кишки, помещённой за грудиной. Эта операция ликвидирует дисфагию и позволяет больному принимать пищу и пить.

б) Техника и этапы реконструкции пищевода толстой кишкой за грудиной. Больных, подвергающихся операции шунтирования пищевода, укладывают на операционный стол навзничь, им обрабатывают и обкладывают стерильным бельём переднюю поверхность груди и живота. Голову больного поворачивают направо. Выполняют широкую срединную лапаротомию. Подготавливают длинный трансплантат из сегмента толстой кишки, который будет служить шунтом пищевода.

В трансплантат входит большая часть поперечной ободочной кишки, селезёночный угол и большой участок нисходящей ободочной кишки, кровоснабжаемые из общего притока — восходящей ветви левой толстокишечной артерии. Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки, мобилизуют из забрюшинного пространства левую половину толстой кишки. Хирург может рассчитать точки пересечения правой половины поперечной и нисходящей ободочной кишки и затем измерить длину толстокишечного трансплантата пупочной тесьмой.

Кроме того, лигирует и пересекает среднюю толстокишечную артерию проксимальнее её бифуркации. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вплоть до восходящей ветви левой толстокишечной артерии.

Мобилизацию трансплантата из длинного сегмента ободочной кишки завершают освобождением селезёночного угла. После этого толстую кишку разделяют проксимально и дистально при помощи линейного степлера.

Если у больного ранее не использовали доступ на шее, проводят криволинейный разрез, начинающийся на 1 см выше яремной вырезки грудины и продолжающийся влево, над средней частью грудиноключично-сосцевидной мышцы. В косметическом отношении он выгоднее, чем разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную мышцу шеи, отсепаровывают её края по периферии разреза на глубину около 1 см. Лопаточно-подъязычную мышцу (m. omochyoideus) и среднюю щитовидную вену пересекают.

Ранорасширителем отодвигают трахею и щитовидную железу медиально, а грудино-ключично-сосцевидную мышцу — латерально, остерегаясь излишнего натяжения возвратного гортанного нерва или влагалища сонной артерии. Пищевод с введённым в него зондом легко обнаружить при пальпации. Пищевод выделяют по окружности и захватывают зажимом Бебкокка. Выделять пищевод следует осторожно, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы. Для обведения шейного отдела пищевода используют малый дренаж Пенроуза.

Если у больного уже сформирована эзофагостома, её выделяют из окружающих тканей и разводят края предыдущей раны на шее. Проводят диссекцию вглубь до превертебральной фасции.

После этого создают подгрудинный туннель. Внизу, после иссечения мечевидного отростка, хирург легко проникает в пространство по краю надкостницы задней поверхности грудины. Это пространство заполнено только рыхлой клетчаткой, потому в нём можно создать туннель, поднимаясь снизу вверх, вдоль надкостницы задней поверхности грудины. Перфорации плевры при этом, как правило, не происходит. Если левое грудино-ключичное соединение слишком выступает, может понадобиться срезать его костными кусачками или ножом Lebske, чтобы оно не сдавило толстокишечный трансплантат.

После того, как канал будет сделан, к проксимальному концу трансплантата одиночными швами шёлком № 2/0 фиксируют торакальную дренажную трубку размером 32 Fr. Это облегчит проведение длинного сегмента толстой кишки по субстернальному пространству. Торакальный дренаж проводят снизу в загрудинном пространстве и захватывают сверху. Затем трансплантат, фиксированный к дренажной трубке, осторожно протягивают на шею. При подтягивании толстокишечного трансплантата он должен проходить позади желудка. Таким образом, впоследствии питающая сосудистая ножка трансплантата ложится сзади от желудка.

Читайте также:  Бандаж желудка стоимость операции

Прежде чем приступить к швам на передней стенке анастомоза, продвигают назогастральный зонд из пищевода в кишку. Позднее его конец будет находиться в желудке. Внутренний ряд отдельных узловых швов по передней стенке соустья делают шёлком № 3/0, вкалывая иглу изнутри кнаружи на кишке и снаружи внутрь на пищеводе. Наружный ряд по передней стенке анастомоза представлен серией ламберовских швов из шёлка № 3/0.

Следующий этап операции — кологастростомия по задней поверхности тела желудка. Прежде чем приступить к наложению дистального анастомоза, необходимо иссечь избыточную длину толстокишечного трансплантата. Между ним и желудком накладывают стандартное соустье двухрядными швами: наружным рядом — из одиночных узловых швов, внутренним — непрерывным швом. Сначала создают наружный ряд швов по задней стенке анастомоза (швы Ламбера, одиночные узловые шёлком № 3/0).

Электроножом иссекают линию скобок на толстой кишке и формируют отверстие на желудке. Внутренний непрерывный герметизирующий шов по задней стенке анастомоза делают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

Его продолжают как внутренний шов по передней стенке анастомоза по способу Connell. Перед закрытием внутреннего шва передней стенки соустья назогастральный зонд продвигают из дистального отдела толстокишечного трансплантата в желудок. Кологастростомию завершают наложением наружного ряда ламберовских швов по передней стенке шёлком № 3/0. Завершённый шунт проходит в грудной клетке за грудиной и позади желудка в брюшной полости.

Целостность ободочной кишки восстанавливают колоколостомией. Правую половину поперечной ободочной кишки и дистальную часть нисходящей ободочной соединяют стандартным двухрядным анастомозом. Как правило, последний может быть наложен выше корня брыжейки толстой кишки при условии выделения правой половины толстой кишки из забрюшинного пространства и мобилизации сигмовидной кишки. Если концы кишки не удаётся свести без натяжения, тогда необходимо провести расширенную мобилизацию восходящей ободочной кишки и повернуть её вниз, после чего наложить анастомоз ниже корня брыжейки тонкой кишки.

Существует несколько вариантов проведения шунта за грудиной и выключения грудного отдела пищевода. Если пищевод остался на обычном месте и был выключен из пассажа пищи, возможно (хотя и очень редко), что изолированный его сегмент между шеей и обтурирующей опухолью прорвётся по проксимальной линии скобок и разовьётся медиастинит. Исходя из этих соображений, в проксимальный отдел пищевода через кисетный шов (шёлк № 3/0) можно провести узкий катетер. Катетер выводят на шею и оставляют для декомпрессии пищевода.

Хирург также может перевязать место перехода пищевода в желудок куском пупочной тесьмы, что особенно важно при наличии пищеводно-трахеального свища. Такой манёвр предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода, чреватый попаданием пищи через трахеопищеводный свищ в лёгочное дерево. Если хирург выполняет перевязку пищеводно-желудочного соединения, он должен отделить блуждающие нервы от пищевода и сохранить их, а тесьму провести под ними.

При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111).

Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо формирование изо- или антиперистальтического толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рис. 113-114).

Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую медиальную ножку диафрагмы рассекают ножницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рис. 115).

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Черноусое Александр Федорович

Богопольский Павел Майорович

Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НЦХ РАМН. В 1976 г. окончил с от­ личием Астраханский медицинский институт им. А.В.Луначарского. В 1983 г. защитил канди­ датскую диссертацию в ВНЦХ АМН СССР.

Курбанов Фазиль Самед оглы

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Читайте также:  Ребенок отравился рвота и температура

А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов

УДК 616.329-089(035.3) ББК 54.5

Федеральная программа книгоиздания России

Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С.

449 Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Меди­ цина, 2000. — 352 с: ил. ISBN 5-225-04569-3

В книге авторы, обладающие значительным опытом разнообразных операций на пищеводе, осветили наиболее оптимальные пути достиже­ ния благоприятных результатов хирургического лечения практически всех заболеваний и повреждений пищевода. Наряду со сведениями по анатомии и физиологии подробно рассмотрены показания и противопо­ казания к консервативному и оперативному видам лечения. Описана так­ тика различных операций на пищеводе. Книга снабжена большим количеством иллюстраций.

Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Eso­ phageal surgery. Manual for physicians. — M.: Moscow Pub­ lishers, 2000. — 352 p., ill. ISBN 5-225-04569-3

The authors who have much experience with various operations on the esophagus cover the most optimal ways of having good outcomes of surgical treatment for virtually all esophageal diseases and lesions. Along with data on anatomy and physiology, indications and contraindications for medical and sur­ gical treatments are given in detail. The book provides a lot of illustrations.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

К истории хирургии пищевода

Методы исследования пищевода

Врожденные пороки развития пищевода

Инородные тела пищевода

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Нервно-мышечные заболевания пищевода

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Приобретенные свищи пищевода

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Заболевания оперированного и искусственного пищевода . . . .

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ

Техника операций на пищеводе

15.1. Местная эзофагопластика

15.2. Субтотальная пластика пищевода тонкой кишкой . . . .

15.3. Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толс­

15.4. Внутриплевральная пластика пищевода толстой кишкой

5. Проксимальная резекция желудка с резекцией нижней

трети пищевода из брюшной полости

6. Внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной

7. Трансхиатальная резекция и экстирпация пищевода с

пластикой Изоперистальтической желудочной трубкой

8. Трансплевральная экстирпация пищевода с одномомент­

ной пластикой желудочной трубкой с анастомозом на шее

9. Операции при нейромышечных заболеваниях пищевода

15.10. Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

15.11. Операции при пептических стриктурах пищевода . . . .

15.12. Операции при дивертикулах пищевода

15.13. Операции при лейомиомах пищевода

15.14. Операции при перфорации и свищах пищевода

15.15. Операции при заболеваниях оперированного и искусствен­

To the History of Esophageal Surgery

Anatomic and Physiological Essay

Studies of the Esophagus

Congenital Esophageal Malformations

Foreign Bodies in the Esophagus

Chapter 7. Esophageal Burns and Cicatricial Stenosis

Esophageal Neuromuscular Diseases

Hiatal Hernia and Reflux Esophagitis

Acquired Esophageal Fistulas

Chapter 12. Benign Esophageal Tumors and Cysts

Diseases of the Operated-on and Artificial Esophagus

ESOPHAGEAL SURGICAL TECHNIQUES

Esophageal Surgical Techniques

Local esophagoplasty (with an atlas of figures)

2. Subtotal small intestinal esophagoplasty

3. Bypass suband total colonic esophagoplasty

Intrapleural colonic esophagoplasty

Proximal gastrectomy with resection of the lower third of

the esophagus via the abdomen

Intrapleural esophagoplasty with one-stage gastroplasty . .

7. Transhiatal resection and extirpation of the esophagus with

plastic repair using an isoperistaltic gastric tube

8. Transpleural extirpation of the esophagus with one-stage plas-

tic repair using a gastric tube with anastomosis on the neck

9. Surgery for neuromuscular diseases of the esophagus . . .

15.10. Surgery for hiatal hernia

15.11. Surgery for peptic esophageal structures

15.12. Surgery for esophageal diverticula

15.13. Surgery for esophageal leiomyomas

15.14. Surgery for esophageal perforation and fistulas

15.15. Surgery for diseases of the operated-on and artificial esophagus

Хирургия пищевода относится к наиболее трудным разделам торакаль­ ной хирургии. Глубокое расположение и сложные топографоанатомические взаимоотношения этого небольшого, но важного органа, большое число различных заболеваний и часто встречающихся повреждений, грозя­ щих опасностью тяжелых, иногда смертельных осложнений, трудности клинической и инструментальной диагностики и, наконец, чисто техни­ ческие сложности оперативного лечения определяют правомерность тако­ го утверждения. Более чем столетняя история развития хирургии пищевода проходила непростыми, тернистыми путями. Наиболее выдающиеся хи­ рурги прошлого и нынешнего века подчас терпели сокрушительные неуда­ чи, приступая к хирургическому лечению разнообразных заболеваний и повреждений пищевода. Высокая послеоперационная смертность застав­ ляла останавливаться на чисто паллиативных вмешательствах или разде­ лять радикальные операции на несколько, иногда на множество этапов. Однако восстановление нормальной функции глотания и питания естест­ венным путем достигалось такими методами далеко не всегда.

Читайте также:  Все буде добре уменьшить размер желудка

Совершенствование диагностики, методики и техники операций, разви­ тие анестезиологии и реаниматологии позволили решить многие актуальные вопросы, и все же хирургия пищевода до сих пор не стала массовой. Сравни­ тельно небольшое число торакальных и общих хирургов и в наше время обла­ дают опытом в лучшем случае лишь нескольких десятков успешных операций эзофагопластики. Между тем в хирургии пищевода не так важны высокие тех­ нологии, обеспечение сложными приборами и аппаратами, как, например, в сердечной хирургии. Основную роль в достижении успеха здесь играют точ­ ная клиническая и инструментальная диагностика, правильное установление показаний к операции, выбор наиболее адекватного вмешательства в каждом конкретном случае, полноценная предоперационная подготовка, отличное знание анатомии и физиологии пищевода и, наконец, безусловное обладание всеми необходимыми техническими навыками операций в брюшной, груд­ ной полостях и на шее.

В данной книге авторы, имеющие значительный опыт разнообразных операций на пищеводе, поставили себе целью осветить оптимальные пути достижения благоприятных результатов хирургического лечения практи­ чески всех заболеваний и повреждений пищевода. В книге приведены сведения по анатомии и физиологии пищевода, освещены этиология и патогенез наиболее широко распространенных его заболеваний и повреж­ дений. Подробно рассмотрены вопросы показаний к консервативному и оперативному лечению, описаны методики различных операций. Для этого, в частности, использовано большое число оригинальных рисунков и схем, подготовленных одним из авторов — П.М.Богопольским. Авторы будут благодарны за любые замечания и пожелания, которые сочтут необ­ ходимым высказать читатели.

Реконструктивная хирургия при доброкачественных и злокачествен­ ных заболеваниях, а также различных травмах пищевода до настоящего времени остается одной из труднейших глав хирургии пищеварительного тракта. Врожденная непроходимость, грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, пептические и ожоговые рубцовые стриктуры, нейромышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачест­ венные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические трав­ мы, болезни оперированного и искусственного пищевода часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, к сожалению, не всег­ да эффективных.

Предметом продолжающихся дискуссий по наиболее сложной про­ блеме эзофагопластики являются в основном следующие вопросы: 1) ус­ тановление правильных показаний к операции; 2) доступ к различным отделам пищевода; 3) необходимость и объем резекции пищевода; 4) выбор органа для формирования искусственного пищевода; 5) этапность эзофагопластики; 6) расположение трансплантата и способы фор­ мирования пищеводных анастомозов; 7) предоперационная подготовка и послеоперационное ведение, реабилитация больных.

Основные методы замещения пищевода были предложены достаточ­ но давно: кожным лоскутом [Bircher E., 1894]; желудочной трубкой [Depage, 1901; Beck, Carrel, 1905; Kirsch, 1911; Гальперн Я.О., Jiano J., 1912]; целым желудком [Kirschner M., 1920; Carrel, 1922]; тонкой [Roux С, 1906] или толстой кишкой [Kelling G., 1911; Vulliet H., 1911].

Вопросы оперативного лечения больных с различными заболевания­ ми и травмами пищевода плодотворно разрабатывались выдающимися отечественными и зарубежными хирургами — В.А.Басовым, В.Д.Добромысловым, П.А.Герценом, С.С.Юдиным, А.Г.Савиных, Б.В.Петровским, В.А.Казанским, К.П.Сапожковым, А.Н.Бакулевым, П.И.Андросовым, Б.А.Петровым, Е.Л.Березовым А.А.Русановым, А.А.Шалимовым, С.Roux, E.Bircher, H.Vulliet, W.Kummel, D.Gavriliu, H.Akijama, M.Orringer, R.Postlethwait и другими. Наиболее значительный вклад в становление хирур­ гии пищевода в нашей стране внесен школой П.А.Герцена — Б.В.Пет­ ровского и их многочисленными учениками.

Суб- и тотальная тощекишечная эзофагопластика сейчас применяет­ ся ограниченно ввиду общепризнанных недостатков тонкой кишки как пластического материала, в основном из-за неблагоприятных особеннос­ тей ее ангиоархитектоники. Довольно значительное распространение во всем мире получила операция замещения сравнительно небольших резе­ цированных участков или посттравматических дефектов пищевода сво-