Крючковидный отросток поджелудочной железы

Крючковидный отросток является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Из-за его локализации и взаимоотношения с верхнебрыжеечными сосудами, а также из-за обильного кровоснабжения, он образует часть головки поджелудочной железы, которую наиболее трудно исследовать и мобилизовать при панкреатодуоденальной резекции. Степень развития крючковидного отростка может быть различной. У некоторых пациентов он развит незначительно и даже может отсутствовать, что значительно облегчает резекцию головки поджелудочной железы. Крючковидный отросток может распространяться до задней стенки верхней брыжеечной вены, но может простираться за верхнюю брыжеечную артерию и даже еще дальше и срастаться с ее адвентициальнои оболочкой. Здесь имеется слой, образованный фиброзной тканью, лимфатическими сосудами и нервными волокнами, который распространяется от крючковидного отростка и делится на две ретропанкреатические части. Одна часть соединяется с полулунным ганглием и называется крючковидно-полулунным слоем, другая соединяется с адвентициальнои оболочкой верхней брыжеечной артерии и называется крючковидно-брыжеечным слоем. Когда эти слои хорошо развиты, освобождение крючковидного отростка во время резекции головки поджелудочной железы наиболее затруднено.

У некоторых пациентов связку, распространяющуюся от адвентиции верхней брыжеечной артерии, необходимо выделить или пересечь. Несколько очень хрупких мелких вен идут от крючковидного отростка к верхней брыжеечной вене. Во время освобождения крючковидного отростка эти вены нужно раздельно осторожно перевязать и рассечь. Крючковидный отросток получает несколько артериальных сосудов, которые также должны быть раздельно перевязаны и пересечены во время его освобождения. Все хирурги признают, что произвести резекцию сегмента поджелудочной железы справа от аорты намного труднее, чем слева от нее. По этой причине Couinaud, с хирургической точки зрения, считает полезным разделить поджелудочную железу на два сегмента

— right pancreas и left pancreas, считая сегмент, соединяющий их, воротами поджелудочной железы. На рисунке изображены различные степени развития крючковидного отростка: 1 — слабо развитый крючковидный отросток, 2
— крючковидный отросток, распространяющийся до вехнебрыжеечной вены, 3 — крючковидный отросток, распространяющийся позади задней стенки верхней брыжеечной артерии.

Поджелудочная железа имеет очень хорошее кровоснабжение. На рисунке видны главные артерии поджелудочной железы и некоторые артерии вэтом регионе, имеющие связь с ней. 1 — коронарная желудочная артерия, или левая желудочная артерия. 2 — общая печеночная артерия. 2′ — печеночная артерия. 3 — желудочно-двенадцатиперстная артерия. 4 — верхняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии — первая ветвь, возникающая из желудочно-двенадцатиперстной артерии. 5 — правая желудочно-сальниковая артерия. 6 — верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; правая желудочно-сальниковая, а также верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии являются терминальными ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая отходит от общей печеночной артерии. 7 —общий ствол нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, возникающий из верхней брыжеечной артерии; от этого общего ствола отходят нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; две эти артерии могут отходить раздельно от верхней брыжеечной артерии; в некоторых случаях общий ствол нижней поджелудочно-двенадцатиперстной и нижней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий может проходить впереди верхней брыжеечной вены. 8—верхняя брыжеечная артерия. 9 — селезеночная артерия. 10—задняя, или верхняя поджелудочная, артерия. 11 —поперечная поджелудочная артерия. 12 —большая поджелудочная артерия. 13— каудальная поджелудочная артерия.

Читайте также:  Какие нужны анализы для гастроэнтеролога детского

Печеночная артерия может иметь многочисленные аномалии развития, касающиеся места ее возникновения и дальнейшего следования. Во время хирургического вмешательства хирург должен помнить о возможности таких отклонений. Наиболее часто встречающаяся аномалия печеночной артерии — это ее отхождение от верхней брыжеечной артерии. Немногим более чем у 20% пациентов общая печеночная и правая печеночная артерии возникают из верхней брыжеечной артерии. Левая печеночная артерия намного реже отходит от верхней брыжеечной артерии (от ее правого края). Наличие такой аномалии имеет значение лишь при операциях на поджелудочной железе и встречается достаточно редко. Обычно общая печеночная или правая печеночная артерии, когда они отходят от верхней брыжеечной артерии, идут позади поджелудочной железы. В некоторых же случаях они могут идти через головку поджелудочной железы или крючковидный отросток, что может явиться противопоказанием для панкреатодуоденальной резекции. Для выявления аномальной печеночной артерии полезно выполнить интраоперационную абдоминальную ангиографию, но при этом можно установить лишь место ее отхождения и путь, но нельзя установить, проходит ли она через паренхиму поджелудочной железы или нет. Опытный хирург даже без ангиографии может определить наличие этой аномалии и проявить необходимую осторожность. На рисунке показана общая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии и проходящая позади головки поджелудочной железы.

Основные лимфатические группы поджелудочной железы: 1 — печеночные узлы, 2 — чревные узлы, 3 — коронарные узлы, 4 — верхние панкреатические узлы, 5 — нижние панкреатические узлы, 6 — селезеночные узлы, 7 — субпилорические узлы, 8—передние панкреатодуоденальные узлы, 9 — брыжеечные узлы.

В зависимости от локализации принято выделять рак головки, тела, хвоста поджелудочной железы, а также и диффузное или тотальное поражение органа. По данным литературы, частота рака головки составляет 58-75%, тела — 12-23%, хвоста — 5-7%, тотальное поражение — 0-6%.

Т. Suzuki и соавт. (1981), A. Kawabata и соавт. (1992) и J. E.Jacobs и соавт. (1994) выделяют еще одну характерную локализацию опухоли — рак крючковидного отростка, которую рассматривают отдельно от рака головки поджелудочной железы.

Раковое поражение крючковидного отростка поджелудочной железы, разумеется, отнюдь не всегда бывает первичным. Опухоль, возможно, первично развивающаяся в заднем отделе головки железы, может прорастать в крючковидный отросток вторично и в этом случае считать ее опухолью отростка можно лишь условно. Вместе с тем к моменту исследования больных и/или операции решить вопрос о первичной локализации таких опухолей уже не представляется возможным. Между тем опухоли, локализующиеся в задних отделах головки поджелудочной железы и поражающие крючковидный ее отросток, целесообразно отличать от большинства других опухолей головки, обычно локализующихся в зоне проксимального отдела панкреатического протока по двум причинам.

• Во-первых, при опухолях зоны крючковидного отростка обтурационная желтуха наблюдается редко или же возникает в поздние сроки, как правило, уже после возникновения болевого синдрома.
• Во-вторых, опухоли этой локализации рано (при размерах 2-3 см) прорастают в верхнюю брыжеечную (воротную) вену, а при удалении опухоли, даже если нет прорастания в сосуды, полное выделение пораженного раком крючковидного отростка, до его верхушки и собственной связки, расположенной глубоко под верхними брыжеечными сосудами, связана с большими техническими трудностями, способы преодоления которых требуют дальнейших исследований и накопления опыта.

Читайте также:  У грудного ребенка рвота

Все сказанное обосновывает рассмотрение опухолей зоны крючковидного отростка поджелудочной железы в качестве самостоятельной группы, до последнего времени отсутствовавшей в большинстве принятых классификаций.

Среди больных, подвергшихся панкреато-дуоденальной резекции, рак крючковидного отростка был почти в четверти случаев. Возможность дооперационного выявления рака этой локализации появилась только после внедрения в клинику УЗИ и КТ. Поэтому следует полагать, что рак крючковидного отростка поджелудочной железы встречается гораздо чаще и у части больных с местно распространенным раком головки поджелудочной железы, когда в опухолевый процесс вовлекается и крючковидный отросток, первичная опухоль локализуется в нем. Таким образом, рак крючковидного отростка следует рассматривать в качестве самостоятельной локализации.

«Рак крючковидного отростка поджелудочной железы» и другие статьи из раздела Заболевания поджелудочной железы

Поджелудочная железа исполняет эндокринные и экзокринные функции: она участвует в производстве гормонов (инсулин, глюкагон и соматостатин), а также выделяет панкреатический сок для пищеварении.

Нажмите на картинку, чтобы увеличить.

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков. Передняя и нижняя поверхности тела поджелудочной железы покрыты брюшиной. Поджелудочная железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу и слабо выраженные соединительнотканные перегородки. В ней различают головку (Head), шею (Neck), тело (Body) и хвост (Tail). Крючковидный отросток (Uncinate process) является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Толщина железы в различных отделах составляет 1,5-3 см.

Головка поджелудочной железы лежит в подковообразном изгибе 12-перстной кишки (13), а хвост (7) расположен в воротах селезёнки (6). Кпереди от поджелудочной железы располагаются желудок (1). Панкреатический сок выделяется в разветвленную систему протоков, а затем основной панкреатический проток объединившись с общим желчным протоком через фатеров сосочек открываются в просвет двенадцатиперстной кишки . Возможны варианты строения протоков.

Головка лежит справа от верхней брыжеечной артерии (8) и верхней брыжеечной вены (9), позади головки проходят нижняя полая (1) и воротная вены (17), правые почечные артерия и вена, общий жёлчный проток (15). Крючковидный отросток располагается позади верхних брыжеечных сосудов (8,9). Позади шеи верхняя брыжеечная вена (9) соединяется с селезеночной веной (6), а затем впадает в воротную вену (17) . Тело располагается справа от верхней брыжеечной вены (9), к задней поверхности тела прилежат аорта (2), верхняя брыжеечная артерия (8) и селезеночная вена (6); позади хвоста находятся левая почка со своими артерией и веной и левый надпочечник.

Читайте также:  Что нельзя есть при повышенной кислотности желудка

Нормальная поджелудочная железа на УЗИ

УЗИ поджелудочной железы предпочтительней проводить утром натощак, чтобы было меньше газов в кишечнике. В другое время пациента просят не есть за 6 часов до исследования.

Для УЗИ поджелудочной железы подойдет конвексный датчик 6 МГц, вероятно у плотных пациентов придется перейти на 2-3 МГц. Детям подходит 7 МГц.

Фото. Поперечный срез поджелудочной железы: Расположите датчик поперечно высоко в эпигастрии и начинайте осмотр. Настройте изображение, чтобы в нижней части экрана находилась аорта (Aorta) и нижняя полая вена (IVC). Из аорты исходит верхняя брыжеечная артерия (AMS). У худощавых пациентов хорошо видно позвоночник (Vertebral column). Головка поджелудочной железы (Head). Тело (Body) располагается над селезеночной веной (Splenic vein), которая впадает в воротную вену (Portal vein) в области головки. Хвост (Tail) может находится под селезенкой, поэтому селезенку можно использовать в качестве окна.

Фото. Нормальная поджелудочная железа на поперечном срезе. Условные обозначения: позвоночник — Vertebral column, аорта — Aortа, верхняя брыжеечная артерия — SМА, нижняя полая вена — IVC, lt. renal vein — левая почечная вена, общий желчный проток — CBD, головка поджелудочной железы — Head, тело — Body, хвост — Tail, селезеночная вена — Splenic vein, левая доля печени — left hepatic lobe.

Важно. Размер поджелудочной железы меняется с возрастом. Приблизительные нормальные передне-задние размеры: головка 35 мм, шея 10-15 мм, тело — 29 мм, хвост 32 мм. Длина 12-20 см. Ширина протока поджелудочной железы меньше 3 мм.

Фото. Сагитальный срез головки поджелудочной железы: Расположите датчик сагитально высоко в эпигастрии и начинайте осмотр. Настройте изображение, чтобы в нижней части экрана находился поперечный срез нижней полой вены (IVC). Спереди нижней полой вены головка поджелудочной железы (Head of the pancreas).

Фото. При жировой инфильтрации поджелудочная железа гиперэхогенная по отношению к печени. Часто крючковатый отросток (uncinate process) сохраняет нормальную структуру. Существует мнение, что это следствие отличного эмбрионального происхождения. Неизменный крючковатый отросток может имитировать опухоль. Обратите внимание, в таких случаях отсутствуют признаки сдавления общего желчного протока опухолью.

Часто газ кишечника мешает рассмотреть поджелудочную. Способы решить эту проблему:

Берегите себя, Ваш Диагностер!