Операция геллера при ахалазии кардии

Пусть каждый вложенный рубль станет кирпичиком не только в стены нашего Храма, но и в основание духовного возрождения нашего сообщества. Давайте вместе создадим место, наполненное любовью, миром и благословением для всех нас и наших потомков.

Пожертвования можно приносить в воскресенье каждой недели в свечной киоск нашего храма или на карту священника ЦМРБанк(Мир) : 2204 4001 0013 9171.

При операции Геллера (внеслизистой кардиомиотомии), предложенной еще в 1901 г. предусматривалось поперечное ушивание краев созданного дефекта в мышечной оболочке пищевода.

Операция Геллера представляет собой также внеслизистую кардиомиотомию, но без ушивания дефекта в мышечном покрове пищевода. Эту операцию впервые выполнили в 1913 г.

Техника операции

В первоначальном варианте она производилась через абдоминальный доступ с пересечением треугольной связки печени, отведением ее левой доли. Суженный сегмент пищевода мобилизуют, низводят в брюшную полость. После этого продольно рассекают мышечную оболочку задней и передней стенки пищевода. Разрез начинают от конца расширенной части пищевода и продолжают вниз по суженному сегменту через кардию на желудок. Длина разреза составляет 8—10 см. Края рассеченных мышц расходятся, неповрежденная слизистая оболочка свободно пролабирует в рану. Таким образом устраняется сужение. Операция Геллера получила широкое распространение среди зарубежных хирургов, особенно в Англии и в отдельных хирургических школах Франции.

В последнее время эстрамукозная кардиомиотомия приобрела популярность и у американских хирургов. У нас первую операцию Геллера выполнил в 1919 г. В. М. Минц. По данным А. М. Пляцкого, до конца 1948 г. русские хирурги применили операцию Геллера только в 19 случаях.

В России и Германии операция Геллера долго не прививалась из-за наблюдавшихся после нее осложнений и рецидивов дисфагии.

Сейчас операция Геллера при ахалазии кардии в некотором отношении модифицирована. Большинство хирургов ограничивается рассечением мышечной оболочки передней стенки пищевода и кардии, используя для этого как абдоминальный, так и трансторакальный доступ. Абдоминальным доступом чаще пользуются французские хирурги. Трансторакальный доступ предпочитает большинство отечественных, английских и американских хирургов. Сейчас операция Геллера в различных модификациях получила широкое распространение во многих странах. Многочисленные сообщения в литературе свидетельствуют о хороших непосредственных функциональных результатах в 50—80% случаев после внеслизистой кардиомиотомии. Отдаленные результаты хуже непосредственных. Рецидивы дисфагии у различных врачей встречаются в 7—50% случаев.

Положительный эффект после этой операции сказывается прежде всего в устранении дисфагии. Однако многие авторы указывают, что рентгенологический результат бывает хуже клинического: пищевод не сокращается до нормальных размеров, и контрастная взвесь через кардиальный канал нередко проходит замедленно. Нормальная перистальтика пищевода, как правило, не восстанавливается.

При операции Геллера возникают тяжелые осложнения, связанные с повреждением слизистой оболочки пищевода, причем небольшое отверстие может остаться незамеченным и в последующем послужить источником инфицирования плевры, брюшины и средостения. Кроме того, воспалительный процесс в окружающих тканях может развиться в результате проникновения инфекции через неповрежденную слизистую оболочку, измененную предшествующим эзофагитом. В связи с этим летальные исходы после операции Геллера, по данным литературы, составляют 4—6,5%.

Наиболее существенными недостатками операции Геллера являются:

реальная угроза развития воспалительного процесса в средостении и плевральной полости вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода или проникновения инфекции через измененную слизистую без непосредственного ее разрыва;
отсутствие во многих случаях инволюции расширенного пищевода и замедленное прохождение контрастной взвеси через кардию;
отрицательные результаты при втором типе ахалазии пищевода;
нередки рецидивы дисфагии, объясняющиеся рубцеванием тканей по линии рассечения мышечной оболочки пищевода;
при широком обнажении слизистой оболочки увеличивается опасность ранения последней, создаются условия для образования дивертикула пищевода и возникновения желудочного рефлюкса;
при наличии склеротических изменений в стенке пищевода невозможно выполнить достаточно полноценную внеслизистую миотомию.

Недостатки операции Геллера и неудовлетворительные отдаленные результаты после операций выключения кардии вызвали необходимость модификации известных уже методик и разработки новых. Большой вклад в этот раздел хирургии внесли отечественные авторы.

а) Показания к операции Геллера при ахалазии пищевода. Ахалазия — заболевание пищевода, проявляющееся дисфагией вследствие неспособности к расслаблению нижнего сфинктера пищевода и отсутствия прогрессивной перистальтики пищевода. Неспособность сфинктера к расслаблению при глотании, а также высокое давление покоя в пищеводе — характерные черты этой болезни. В течение долгого периода она бессимптомна.

Поскольку признаки дисфагии нарастают постепенно и во многих случаях не принимаются всерьёз больным, к моменту установления диагноза расширение пищевода может быть очень большим. Во многих клиниках ахалазию сначала лечат либо методом расширения баллоном, либо местными инъекциями ботулинического токсина. Каждую процедуру приходится повторять дважды или более.

Как минимум, у половины больных такое лечение оказывается безрезультатным. Для тех больных, которые не ответили на консервативную терапию (или тех, у которых после неё развились рецидивы), операцией выбора становится разрушение нижнего сфинктера пищевода — эзофагомиотомия по Геллеру — и создание нового сфинктера при пластике пищевода по методике Belsey Mark IV.

б) Техника операции Геллера при ахалазии пищевода. Больного помещают в положение для боковой торакотомии с приподнятой правой стороной груди. В левую плевральную полость входят в шестом или седьмом межреберье. Рассекают плевру средостения, после чего без особых трудностей находят значительно расширенный и гипертрофированный пищевод.

Тупым и острым путём его мобилизуют из средостения. Пищевод обводят дренажем Пенроуза. Расширяют пищеводное отверстие диафрагмы до такого размера, чтобы дно желудка можно было поднять в грудную полость. Для этого необходимо пересечь ветви левых желудочных сосудов вдоль малой кривизны желудка и короткие сосуды по большой кривизне. Дистальную часть пищевода, кардиальный отдел и дно желудка выделяют из забрюшинного пространства.

P.S. Операция может быть выполнена из трансабдоминального доступа с использованием мобилизации левой доли печени и сагиттальной диафрагмотомии. Операция завершается антирефлюксной фундоплекацией по Toupet.

Когда пищевод и желудок будут достаточно мобилизованы, отделяют жировую прослойку от пищеводножелудочного перехода. Находят блуждающие нервы и тщательно оберегают их, отводя кзади (вставка). Выполняют эзофаготомию, поднимаясь вверх по пищеводу приблизительно на 10 см и опускаясь на желудок приблизительно на 1 см.

Лучше всего делать это, поднимая мышечный слой пищевода от слизистой оболочки прямоугольным зажимом, а затем разделяя мышечные волокна диатермокоагулятором при малом напряжении тока. Мышечный слой пищевода легко отделяется от трубки слизистой оболочки. Его необходимо освободить, как минимум, на 50% окружности пищевода.

Однако у небольшой доли больных, перенёсших до операции многократные дилатации пищевода или инъекции токсина, могут быть рубцы между мышечным слоем и слизистой оболочкой. Целостность слизистой оболочки можно проверить, введя в пищевод гибкий эзофагоскоп, а затем залив раствор натрия хлорида в операционную рану. Раздувание пищевода при одновременном сдавлении его дистального отдела вызовет появление газовых пузырьков в местах перфорации слизистой оболочки. Последние следует зашить рассасывающейся нитью № 4/0 до проведения фундопликации.

Когда эзофагомиотомия будет сделана и дистальный сфинктер пищевода разрушен, создают новый сфинктер по модифицированной методике Belsey Mark IV. Через ножки пищеводного отверстия диафрагмы проводят шёлковую нить № 2/0, но не завязывают её. После эзофагомиотомии можно наложить лишь два шва в каждом ряду, используемом при пластике по Belsey. Сначала накладывают швы первого ряда.

Они проходят от дна желудка, на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного перехода и поднимаются вверх по пищеводу на 2 см от пищеводно-желудочного перехода. Матрацный шов завершают проводя стежок вниз, через пищевод и дно желудка. По каждой стороне от эзофагомиотомии на кладывают по шву и затем завязывают их.

После этого размещают швы второго ряда. Стежки проходят от дна желудка, через пищевод и затем вниз по пищеводу и дну желудка на расстоянии 2 см от первого ряда швов. Их завязывают, а потом концы их нитей продевают в большие иглы Фергюсона, которыми проводят нити через диафрагму с её абдоминальной стороны на торакальную. Затем дно желудка вправляют в брюшную полость и завязывают нити.

Нити, ранее наложенные на ножки диафрагмы, завязывают. При этом дилататор Maloney 46 Fr должен находиться в пищеводе. Поскольку пищевод не перистальтирует, не нужно применять фундопликацию по Ниссену для создания нижнего сфинктера пищевода, так как эта процедура может привести к его частичной обструкции.

Оборачивая пищевод лишь на две трети окружности при помощи операции Belsey Mark IV, хирург создаёт сопротивление на уровне нижнего сфинктера, не вызывая функциональной обструкции. После введения дренажной трубки в плевральную полость рану грудной стенки зашивают.

а) Показания к лапароскопической эзофагомиотомии по Геллеру с пластикой по Toupet. Показания к лапароскопической эзофагомиото-мии по Геллеру с фундопликацией (на 270°) по Toupet не отличаются от приведённых в предыдущей главе применительно к эзофагомиотомии с пластикой по Belsey. В настоящее время фундопликацию по Toupet применяют для создания нового нижнего сфинктера пищевода чаще, чем операцию Belsey Mark IV.

б) Техника лапароскопической эзофагомиотомии по Геллеру с пластикой по Toupet. Больного укладывают на спину. Места расположения портов идентичны применяемым при лапароскопической фундопликации по Ниссену. Брюшную полость раздувают газом через небольшой разрез, а также иглу Veress, введённую чуть ниже пупка.

Во время инсуффляции газа больного помещают в обратное положение Тренделенбурга. Только после полного раздувания живота намечают места для установки портов. Измерения проводят от мечевидного отростка (либо, что точнее, места схождения рёберных дуг около мечевидного отростка). Находят точку, расположенную на расстоянии 16 см ниже мечевидного отростка и на 3-4 см слева от средней линии.

Она обеспечивает наилучший обзор угла Гиса и пространства позади пищеводно-желудочного соединения в левой половине тела больного. Проведение дополнительных портов контролируют визуально, через лапароскоп.

Сначала проводят ревизию живота для исключения иной патологии. Затем латеральный сегмент левой доли печени отводят фиксируемым лапароскопическим ретрактором, чтобы создать экспозицию передней верхней поверхности желудка.

Как и при фундопликации по Ниссену, пересекают короткие сосуды желудка диатермокоагулятором при достаточно высокой мощности. Пересечение начинают со средней трети большой кривизны желудка и продолжают по направлению к верхнему полюсу селезёнки, обнажая угол Гиса и левую ножку диафрагмы. В результате открывается пространство позади пищевода слева от него.

Правая сторона пищевода и позадипищеводное пространство препарируют так же, как при лапароскопической фундопликации Ниссена, и проводят малый дренаж Пенроуза вокруг пищеводно-желудочного перехода для оттягивания и создания экспозиции. Пространство между передней поверхностью пищевода и аркой ножек диафрагмы тщательно препарируют и раскрывают, создавая полость, продолжающуюся в краниальном направлении в переднее средостение.

Во время этой диссекции идентифицируют и защищают передний блуждающий нерв. При этом препарировании мобилизуют пищевод, удлиняют его интраабдоминальный отдел и создают экспозицию его передней стенки для миотомии.

Сложность этой диссекции в том, что при ней необходимо отделить наружные продольные волокна и рассечь внутренние циркулярные волокна, не повреждая слизистой оболочки. Когда хирург войдёт в нужный слой, диссекция становится лёгкой, поскольку пространство между слизистой оболочкой и мышцами легко разделяется. После отделения от мышц слизистая оболочка начинает выбухать наружу. Диссекцию продолжают вниз на желудок на достаточное расстояние (на 2 см ниже перекрещивающих вен, служащих ориентиром места перехода пищевода в желудок). Общая длина миотомии должна быть не менее 7 см.

Позднее оборачивают пищевод сзади на 270°, натягивая заднюю часть дна желудка позади пищевода атравматическим зажимом. Затем дно желудка через прокладки подшивают лапароскопически к правой ножке диафрагмы. Аналогично переднюю часть дна желудка подшивают через прокладки к левой ножке диафрагмы.

Когда швы будут наложены, каждую сторону дна желудка подшивают за края пересечённого мышечного слоя пищевода. Вместе эти швы фиксируют 270° манжету и удерживают края мышц, разделённых при миотомии, в разведённом состоянии.

Проводят лапароскопическую ревизию брюшной полости для исключения кровотечения или случайных травм. Затем выполняют эзофагоскопию, чтобы оценить область реконструкции изнутри пищевода. Если миотомия адекватна, эндоскоп легко пройдёт из пищевода в желудок. Чтобы убедиться в отсутствии дефекта слизистой оболочки, на переднюю стенку пищевода наливают жидкость и одновременно инсуффлируют воздух через эзофагоскоп. После этого лапароскоп удаляют и закрывают места установки портов.