Одонтогенные инфекции. Скажите, доктор

Диагностика и коррекция дисфагии

Дисфагия – расстройство глотательного акта, при котором пища с трудом проходит через глотку и проксимальный отдел пищевода.

Дисфагия представляет собой серьезную проблему для здоровья, так как способна вызвать обезвоживание, недоедание, истощение и без того ослабленного организма, ухудшив общее состояние человека. Вследствие вероятного заброса пищи в дыхательные пути дисфагия создаёт риск инфицирования лёгких (аспирационной пневмонии) и значительно ухудшает прогноз основного заболевания. Нарушение требует немедленного медицинского вмешательства 1 .

Причины и симптомы нейрогенной дисфагии 2

Нередко расстройство глотательной функции является признаком заболевания центральной или периферической нервной системы, то есть имеет под собой причину неврологического характера (нейрогенная дисфагия).

Этиологическими факторами нейрогенной дисфагии могут выступать нейродегенеративные заболевания (всего 44-60%): болезнь Паркинсона (19-81% случаев), болезнь Альцгеймера (13-57% случаев), а также черепно-мозговая травма, рассеянный склероз, церебральный паралич. Наиболее частая причина нарушения глотания – инсульт: нейрогенная дисфагия диагностируется у 25-65% перенесших нарушение острого мозгового кровообращения.

! Важно понимать, что иногда дисфагия может быть первым симптомом еще не обнаруженного неврологического нарушения и поводом к тщательному обследованию на предмет основного заболевания.

Дисфагия выражается удушьем, кашлем, невозможностью или затрудненностью прохождения пищевого комка при глотании через ротоглотку или глоточно-пищеводную часть в желудок, возвращением жидкости в нос или гортань, усиленным слюноотделением. Субъективно пациент ощущает препятствие для движения проглоченной пищи изо рта в желудок, что доставляет ему максимальный дискомфорт.

Диагностика дисфагии 3, 4

Во врачебной практике применяются методы клинической и инструментальной диагностики дисфагии у пациента с патологией нервной системы.

Методы диагностики в своей совокупности позволяют выявить этиологию и механизм расстройства, разработать лечебно-восстановительную программу, личную систему питания пациента и определить пути профилактики осложнений, свойственных нарушению.

Основанием для постановки диагноза служат жалобы пациента, данные анамнеза и врачебного обследования, а также дифференциация (различение) предполагаемой дисфагии с иными болезненными состояниями.

Порядок действий специалиста в процессе диагностики зависит от тяжести состояния больного (ряд пациентов после инсульта, например, могут иметь установленную трахеостомическую трубку) и его способности к общению.

Специалист должен выяснить при сборе анамнеза:

• какие хронические заболевания или иные патологии имеются у пациента;
• как давно появились и насколько часто (или постоянно) случаются признаки затруднённого глотания;
• где локализуется дисфагия (причём поражение будет находиться или в том месте, на которое указывает по своим ощущениям пациент, либо ниже);
• какое время проходит между проглатыванием и появлением чувства комка в горле;
• каков характер пищи, связанной с дисфагией (твёрдая или жидкая);
• нарастает ли симптоматика со временем;
• изменился ли вес тела пациента;
• присутствуют ли кашель, срыгивание, изжога при еде и питье (признаки рефлюкса – обратного движения пищи из желудка в пищевод);
• имеются ли какие-либо другие отклонения от нормального самочувствия.

На этапе диагностического обследования проводится визуальный осмотр и пальпирование (ощупывание) регионарных лимфоузлов и тщательный осмотр ротовой полости, зубов, гортани, носоглотки. Врач проверяет наличие глоточного рефлекса и чувствительность слизистой гортани и глотки при помощи шпателя, оценивает глотательную функцию в целом, а также выявляет сопутствующие неврологические симптомы: изменение зрения, дизартрию (расстройство речи), притупление эмоциональных реакций, небно-глоточную недостаточность (неправильное смыкание мягкого неба и глотки во время речи и глотания).

Проанализировать глотательную функцию пациента и выявить тип дисфагии относительно органа, с которым связано расстройство глотания (ротоглоточная или пищеводная) специалисту помогают простые, при этом информативные тесты.

Один из вариантов тестирования заключается в наблюдении за больным сначала в процессе проглатывания им жидкости (воды) и подсчете количества сделанных глотков, затем при жевании и глотании твердого продукта – кусочка хлеба или фрукта, при котором оценивается функционирование языка, губ, мышц лица и горла.

Пациенту с дисфагией назначаются лабораторные исследования:

• общий и биохимический анализ крови для обнаружения воспалительных процессов;
• копрограмма (анализ кала) для определения качества работы ЖКТ.

Одновременно пациент подвергается инструментальным методам диагностики:

Дисфагию важно дифференцировать с одинофагией – болезненным глотанием, наличием сдавления грудной клетки, фагофобией и ощущением комка в горле. Эти состояния могут присутствовать как в комплексе, так и по отдельности.

При дисфагии пищевода могут потребоваться дополнительные исследования: манометрия и суточный мониторинг импеданса (сопротивления) и уровня кислотности рН с помощью прибора с назогастральным зондом; КТ (компьютерная томография) пищевода.

Целесообразна консультация невролога, гастроэнтеролога, отоларинголога, логопеда, а также профильного специалиста по питанию в случае наличия симптома потери веса.

! Обратите внимание: нейрогенная дисфагия, как правило, развивается постепенно. Поэтому резкое прогрессирующее расстройство функции глотания – повод для к поиску иных причин дисфагии, например, онкопатологии.

Лечение дисфагии 3, 5

Главная цель лечения – предотвращение аспирации (заброса пищи в дыхательные пути) и нормализация питания. Терапия подтвержденной в ходе диагностики нейрогенной дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием под контролем специалиста. Терапевтические мероприятия обусловлены этиологией (причиной и условиями возникновения) нарушения и подбираются индивидуально под конкретного пациента.

Согласно Клиническим рекомендациям РФ по лечению дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) от 2013-2017 гг., в рамках реабилитационного комплекса пациентам должны быть назначены физические упражнения, лечение боли, физиотерапия, логопедические методики, грамотная нутритивная поддержка.

Лекарственное лечение (препараты, стимулирующие нервные пути всасывания) из-за ограниченных данных о применении следует рассматривать в каждом конкретном случае на основе строгого анализа соотношения риска и пользы.

Диетотерапия. Нутритивная поддержка подразумевает подбор стратегии питания, приемлемой консистенции и энергетической ценности пищи. Общие правила: дробное питание, небольшие порции, повышение вязкости жидкостей. Пищу необходимо как следует пережёвывать, не допуская попадания в глотку крупных кусков. Острое, жареное, соленое, копченое, пряное, алкоголь, фаст-фуд – запрещаются.

Физиотерапия. Электронейростимуляция мышц гортани может использоваться в качестве вспомогательного метода в дополнение к поведенческой коррекции и пока имеет недостаточно сведений об эффективности. Однако есть данные, что метод способствует ускорению развития мышечной силы и восстановлению центральной нервной системы.

Иглорефлексотерапия: ряд экспериментов показывает наличие некоторого терапевтического эффекта от акупунктуры, но без организации мультицентровых исследований данных недостаточно для серьезных выводов.

Логопедические методики как часть комплексного решения проблемы дисфагии включают дыхательные речевые упражнения, голосовую гимнастику, специальный логопедический массаж и функциональные тренировки, направленные на растормаживание акта глотания, освобождение дыхания и улучшение активности мышц.

Психологическая коррекция подразумевает повышение психологического комфорта у пациента с дисфагией, создание благоприятной психоэмоциональной среды.

Бытовая коррекция предполагает создание комфортных условий, которые облегчат пациенту процесс приёма пищи.

Хирургическая операция. Если из-за выраженной дисфагии пациент теряет возможность удовлетворять свои потребности в питании, а эффект от консервативных методов отсутствует – показано операционное вмешательство: создание альтернативных путей кормления (гастростомия – создание искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления больного).

Профилактика дисфагии включает обязательное лечение и профилактику прогрессирования заболевания, ставшего причиной нарушения акта глотания.

Выбор метода нутритивной поддержки 6, 7

Нутритивная поддержка (диетотерапия) – это система мероприятий, направленных на обеспечение потребности пациентов в адекватном питании.

Как правило, предпочтение отдаётся энтеральному питанию (через желудочно-кишечный тракт), поскольку оно более физиологично по сравнению с парентеральным способом (внутривенным введением питательных веществ, влекущим риски осложнений со стороны ЖКТ, в том числе атрофии слизистой).

Энтеральное питание даёт возможность сохранить целостность и работоспособность ЖКТ, что важно для нормализации состояния пациента. Среди его достоинств – исключение негативных последствий, отсутствие необходимости в стерильных условиях и сравнительная финансовая доступность.

Бесспорные преимущества в управлении нейрогенной дисфагией даёт использование различных загустителей для жидкой пищи, создающей наивысший риск аспирации (заброса частиц еды в дыхательные пути).

Загущение пищи с помощью загустителей позволяет изменить её вязкость до оптимальной для конкретного больного консистенции, что облегчает глотание и обеспечивает эффективную доставку жидкости и нутриентов в организм.

Выбор диеты для больных с дисфагией зависит от ряда признаков, характеризующих тяжесть нарушения:

Оценку эффективности нутритивной поддержки пациента с дисфагией проводит врач 1 раз в 5-7 суток с контролем следующих параметров:

• изменение массы тела,
• общий белок сыворотки крови,
• альбумин сыворотки крови,
• лимфоциты в периферической крови.

Если у вас есть вопросы или необходимость в профессиональной консультации, обращайтесь к специалистам на нашем сайте. Будем рады помочь вам разобраться в ситуации и сохранить здоровье!

Источники

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. 2013
2. Норвилс С.Н. и соавт. Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта (междисциплинарный подход). Consilium Medicum. 2015; 17(9): 50–54.
3. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. – Москва. – 2013. URL: Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы > Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия) > MedElement (Дата обращения 03.08.2022).
4. Практическое руководство OMGE. Дисфагия. – 2004. URL: Guidelines: Dysphagia (Russian) (worldgastroenterology.org) (Дата обращения 05.08.2022).
5. Белкин А.А. и соавт. Нарушение глотания при неотложных состояниях – постэкстубационная дисфагия. Анестезиология и реаниматология. 2018;(4): 76-82.
6. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов». Российские клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. URL: protokol-nutritsii-pri-onmk-32.pdf (rehabrus.ru) (Дата обращения 03.08.2022).
7. Авдюнина А.А. и соавт. Управление нейрогенной дисфагией: использование загустителя жидкостей и пищи (анализ двух клинических случаев). URL: https://www.lvrach.ru/2015/01/15436147?ysclid=l6x78hnyuf243215168 (Дата обращения 17.08.2022).

Получите бесплатную консультацию по питанию от специалистов СберЗдоровья

Источники:

https://zabotadoma.ru/pacientam/diagnostika-i-korrektsiya-disfagii/