Пусть каждый вложенный рубль станет кирпичиком не только в стены нашего Храма, но и в основание духовного возрождения нашего сообщества. Давайте вместе создадим место, наполненное любовью, миром и благословением для всех нас и наших потомков.
Пожертвования можно приносить в воскресенье каждой недели в свечной киоск нашего храма или на карту священника ЦМРБанк(Мир) : 2204 4001 0013 9171.
Весьма популярной методикой является операция Фрея — резекционно-дренирующая операция, предложенная C. Frey и G. Smith.
Frey доложили о модификации дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной. Операция Фрея включает в себя частичное иссечение вентральной части головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом по Partington-Rochelle. При этом вмешательстве поджелудочную железу в области перешейка не пересекают, а сохраняют полоску ее ткани над верхней брыжеечной веной. Авторы считали данную операцию патогенетически более обоснованной, так как, по их мнению, при хроническом панкреатите трудно себе представить лишь изолированное поражение головки. Отличие предложенной методики от операции Beger заключается в менее радикальном иссечении головки поджелудочной и сохранении ее перешейка.
Как вариант частичной резекции головки поджелудочной по Frey была предложена локальная резекция головки железы без пересечения перешейка с использованием проксимального панкреатоеюноанастомоза при неизмененной протоковой системе левой половины поджелудочной железы.
Техника операции Фрея
Не вынимая иглы электрокоагулятором в дистальном и проксимальном направлениях продольно вскрывается главный панкреатический проток. Накладываются гемостатические швы на ткань железы параллельно краю двенадцатиперстной кишки и отступя от него 3-4 мм. Скальпелем и коагулятором вырезается центральная часть головки и крючковидного отростка c оставлением полоски ткани вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки.
При операции Фрея желательно сохранять переднюю панкреатодуоденальную аркаду, однако это не всегда возможно при выраженном фиброзе железы. Пересечение гастродуоденальной артерии или передней аркады, образованной верхней и нижней панкреатодуоденальными артериями, не влияет на жизнеспособность двенадцатиперстной кишки. Не рекомендуется пересекать оба этих сосуда одновременно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить общий желчный проток, для чего он может быть интубирован металлическим проводником. Ободок ткани поджелудочной железы, содержащий ветви верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, сохраняется вдоль внутреннего края двенадцатиперстной кишки, справа от воротной вены сохраняется ободок ткани поджелудочной железы шириной 4- 5 мм во избежание ранения сосудов и пересечения перешейка. После резекции головки остается короткий (1 см длиной) проксимальный отрезок главного панкреатического протока, который должен быть ревизован для удаления возможных конкрементов, а зонд должен свободно проходить в двенадцатиперстную кишку. Освобождается от фиброза и сдавления псевдокистами передняя поверхность интрапанкреатической части холедоха посредством иссечения рубцово измененной железы. Далее при операции Фрея формируется одно- или двухрядный продольный панкреатоеюноанастомоз с протоком и резецированной головкой на петле тонкой кишки, выделенной по Ру.
Читайте также: На каком боку лучше спать для желудка
Начальные этапы операции Фрея аналогичны таковым, проводимым при операции Пуэстоу. В брюшную полость входят либо посредством верхней срединной лапаротомии, либо через двухсторонний подрёберный доступ. Исследуют органы брюшной полости, чтобы исключить иную патологию. Сальник отделяют от поперечной ободочной кишки и откидывают кверху. Такой приём позволяет исследовать всю шейку, тело и хвост поджелудочной железы. При этом нередко удаётся прощупать расширенный панкреатический проток.
Кроме того, посредством обширного препарирования двенадцатиперстной кишки по Кохеру следует мобилизовать головку поджелудочной железы. После этого можно пальпировать не только головку железы, но и её крючковидный отросток.
Шейку поджелудочной железы препарируют вдоль её нижнего края и находят верхнюю брыжеечную вену. Затем находят воротную вену, лежащую у верхней границы шейки поджелудочной железы. Рекомендуют обвести шейку железы малым дренажем Пенроуза, чтобы облегчить нахождение во время резекции головки железы вышеупомянутых венозных структур и верхней брыжеечной артерии. После этого находят панкреатический проток, пунктируя его инъекционной иглой калибра 20, присоединённой к шприцу ёмкостью 10 мл.
Если при этом возникают трудности, найти проток помогает интраоперационное УЗИ. Когда расширенный проток будет найден путём аспирации через иглу, его рассекают электроножом на всём протяжении: от шейки до хвоста.
Затем (после полного рассечения протока) следует попытаться провести дилататор Bakes из расширенной части протока вниз, через ампулу большого дуоденального сосочка, в двенадцатиперстную кишку. При выраженном воспалении, увеличении и фиброзировании головки поджелудочной железы проксимальная часть панкреатического протока зачастую сужена, поэтому провести дилататор Бейкса в двенадцатиперстную кишку не удаётся. Таким больным операция Фрея показана в особенности. В таких случаях объём иссечения головки поджелудочной железы прогрессивно увеличивают, начиная его по ходу раскрытой проксимальной части панкреатического протока.
Читайте также: Неосмектин помогает ли при рвоте
Большая часть головки поджелудочной железы может быть срезана до уровня протока железы. То, что до этого этапа были найдены верхняя брыжеечная и воротная вены, позволяет хирургу выполнить такую резекцию головки, не опасаясь ранения этих венозных структур либо верхней брыжеечной артерии. Если в силу воспаления возникла стриктура дистальной части общего желчного протока, тогда, прежде чем начать локальное иссечение головки, необходимо выявить направление протока. Если желчный пузырь не удалён, тогда его можно мобилизовать, а затем провести в двенадцатиперстную кишку через пузырный проток, общий желчный проток и фатеров сосок желчный катетер Фогарти. Однако большинству больных ранее выполняли холецистэктомию.
В таких случаях необходимо провести дилататор Бейкса через холедохотомическое отверстие вниз, в дистальный отдел общего желчного протока до двенадцатиперстной кишки. После выявления направления общего желчного протока можно будет иссечь достаточно близко к нему ткань поджелудочной железы и тем самым ликвидировать обструкцию. Если это невыполнимо, потребуется провести отдельную гепатикоеюносто-мию. Когда желчные протоки не расширены, обычно нет нужды в идентификации интрапанкреатической части общего желчного протока путём введения ди-лататора Бейкса или желчного катетера.
При выполнении локальной резекции головки поджелудочной железы необходимо, чтобы хирург держал руку на тыле крючковидного отростка. Такой манёвр предохраняет от излишнего распространения резекции кзади и ранения желчного протока. Тонкую капсулу по задней поверхности крючковидного отростка оставляют нетронутой.
Снаружи по передней стенке соустья накладывают ряд одиночных швов Ламбера шёлком № 3/0.
Если панкреатический проток расширен незначительно, анастомоз можно выполнить одним рядом одиночных швов шёлком № 3/0, узлы которых завязывают снаружи.
Такая модификация операции Пуэстоу особенно ценна при большой, воспалённой головке поджелудочной железы. В таких условиях классическая операция Пуэстоу может не обеспечить адекватной декомпрессии головки крючковидного отростка поджелудочной железы, потому дополнение её локальной резекцией головки поджелудочной железы по способу Фрея — прекрасная идея. К панкреатикоеюноанасто-мозу подводят трубки двух дренажей из силиконового пластика, присоединённые к закрытой аспирационной системе.
Читайте также: Фиброскопия желудка что это такое
Из брюшной полости дренажи выводят через колотые раны в левом верхнем квадранте брюшной стенки. Браншу У-образного анастомоза Ру фиксируют к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 3/0. Дефект в брыжейке тонкой кишки закрывают непрерывным швом шёлковой нитью № 4/0.
Поиск по категориям
Лапароскопическая операция Фрея комбинированная с дистальной резекцией поджелудочной железы
Лапароскопическая операция Фрея комбинированная с дистальной резекцией поджелудочной железы. Операционная бригада Израилов Р.Е., Андрианов А.В. (2016 г.)
Московский Клинический Научный Центр им. А.С.Логинова
В фильме показана лапароскопическая операция Фрея комбинированная с дистальной резекцией поджелудочной железы у пациентки с хроническим калькулёзным панкреатитом тип С3 по классификации M.Buchler.
Лапароскопическая операция Фрея
Лапароскопическая операция Фрея. Операционная бригада Израилов Р.Е., Андрианов А.В. (2016 г.)
Московский Клинический Научный Центр им. А.С.Логинова
В фильме продемонстрирована лапароскопическая операция Фрея у пациента с хроническим калькулёзным панкреатитом тип С3 по классификации M.Buchler. Головка поджелудочной железы размером до 32 мм, главный панкреатический проток расширен до 8 мм.
После пересечения желудочноободочной связки и разделения спаек в сальниковой сумке, двенадцатиперстная кишка частично мобилизуется по Кохеру. Выделяется, прошивается и пересекается верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия. Поджелудочная железа прошивается в области перешейка для осуществления тракции во время вскрытия главного панкреатического протока. Для определения расположения главного панкреатического протока, выполняется диагностическая пункция иглой. В месте пугнкции вскрыт главный панкреатический проток в проксимальном и дистальном направлении на протяжении 13 см. Границы резекции поджелудочной железы маркируются путем прошивания. Выполняется субтотальная резекция головка поджелдуочной железы. Все кальцинаты из просвета главного панкреатического протока удаляются. После этого формируется продольный панкреатоеюноанастомоз однорядным непрерывным швом. Устанавливается дренаж к области панкреатоеюноанастомоза.
Время операции – 320 минут, кровопотеря – 50 мл. Послеоперационный койко-день – 4.