Пилоростеноз у новорожденных операция

Врожденный гипертрофический пилорический стеноз (пилоростеноз у новорожденных) — это частый порок развития желудочно-кишечного тракта, который классически возникает у первого мальчика в семье. В последнее время доказано, что постнатальное назначение макролидов (то есть производных эритромицина) кормящим матерям увеличивает риск развития пилоростеноза у новорожденных.

Симптоматика пилоростеноза

Пилоростеноз у новорожденных проявляется симптоматикой в возрасте 4-6 недель рвотой фонтаном рвотных масс без желчи, видимой перистальтикой после кормления, часто оливообразным пальпируемым образованием в брюшной полости, которое соответствует гипертрофированной мышце привратника.

Диагностика

Диагностика пилоростеноза новорожденных зависит от присутствия абдоминального образования и характерного анамнеза. Если у пациентов оливообразное образование не пальпируется, диагноз подтверждается расширением желудка на рентгенограмме, увеличением пилорического сфинктера по данным УЗИ или рентгеноконтрастного исследования с барием, которое демонстрирует узкий, длинный сфинктер привратника.

Выраженная дегидратация и тяжелые нарушения электролитного баланса должны быть скорректированы до выполнения операции. Пилоростеноз у новорожденных является неотложной медицинской, но не хирургической патологией.

Особенности наркоза и операции при пилоростенозе

A. Оцените гидратацию перед операцией по поводу пилоростеноза на основе:

• физикального осмотра (например, тургор кожи, глазных яблок, влажность слизистых оболочек, пульс, температура конечностей);
• лабораторных исследований (азот мочевины крови — ) и калия (К + ).

B. В отличие от здоровых новорожденных с нормальным опорожнением желудка, у новорожденных с пилоростенозом содержимое желудка задерживается до 24 ч и более. Контраст с барием создает дополнительный риск при развитии периоперационной аспирации желудочного содержимого. Проводите длительную аспирацию из желудка до операции, пока корректируются другие параметры.

Г. Подготовка у новорожденных к пилоротомии при пилоростенозе обычно занимает как минимум 4-8 ч в/в гидратации. При тяжелой дегидратации, нарушении питания (гипотрофии) новорожденных может потребоваться 3-4 дня для безопасного восстановления уровня электролитов, жидкости, белка, коррекции анемии.

Д. Согрейте операционную, увлажняйте все газы, убедитесь в доступности распираторного и исправности отсасывающего оборудования, имейте функционирующий венозный доступ. Уложите новорожденного с пилоростенозом в положение на левом боку, выполните аспирацию желудочного содержимого мягким катетером, даже если аспирация проводилась раньше. Выполните преоксигенацию маской 100% кислородом в положении на спине.

Е. В зависимости от навыков анестезиолога и физикального состояния новорожденного осуществите интубацию трахеи в сознании после премедикации или быструю последовательную индукцию, используя давление на перстневидный хрящ и введение тиопентала 5-6 мг/кг или этомидата 0,3 мг/кг, атропина 0,02 мг/кг, сукцинилхолина 2 мг/кг в/в. Этомидат может быть предпочтительнее тиопентала, из-за более короткого периода полувыведения; ослабленные новорожденные не метаболизируют барбитураты нормально, поэтому седативный эффект может продолжаться 30-60 мин после однократной дозы, введенной при индукции. Для предупреждения усиления алкалоза в центральной нервной системе и послеоперационной депрессии дыхания избегайте гипервентиляции и поддерживайте уровень СО₂ в конце выдоха на уровне 40-50 мм рт. ст.

Ж. Поддерживайте анестезию ингаляционными анестетиками. Использование миорелаксантов улучшает хирургический доступ. Кашель или напряжение новорожденного могут привести к перфорации слизистой. Регионарная анестезия была предложена в качестве альтернативы общей анестезии, но это резервный вариант для новорожденных с другой врожденной или приобретенной патологией, которая повышает риск общей анестезии. Переливание крови во время операции по поводу пилоростеноза у новорожденных требуется редко, так как обычно кровопотеря незначительна.

Пилоростеноз — частое хирургическое заболевание раннего детского воз­раста, встречающееся у 2—3:1000 новорожденных. Оно характеризуется гипертрофией циркулярного мышечного слоя, вызывающей сужение и удлине­ние пилорического отдела. Частота заболевания широко варьирует в зависимости от географичес­ких, сезонных и этнических факторов. У мальчи­ков пилоростеноз встречается в 4 раза чаще, чем у девочек.

Очевидна генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Если у родителей был пи­лоростеноз, то у их детей пилоростеноз встречается в 15 раз чаще, чем при отсутствии его в семейном анам­незе. Причина гипертрофии циркулярных мышц пилоруса остается все еще неизвестной. Высказы­ваются различные гипотезы, включая нарушение пептидергической или нитрергической иннервации, внеклеточных матричных белков, клеток гладкой мускулатуры и интестинальных гормонов.

Симптомы

Типичными клиническими проявлениями пилоростеноза у грудных детей являются рвоты без желчи, обычно возникающие на 2—8-й неделе жизни. Сначала это могут быть просто срыгивания, но в течение не­скольких дней они прогрессируют, переходя в рвоту фонтаном. Иногда рвотные массы содержат изме­ненную кровь, приобретая коричневатую окраску или вид кофейной гущи, что связано с наличием гастрита и/или эзофагита.

Диагностика

Диагностика обычно основывается на клини­ческих проявлениях и данных физикального обсле­дования ребенка, при котором пальпаторно можно определить утолщенный пилорический отдел. При УЗИ живота выявляются типичная картина пилоростеноза в виде гипоэхогенного кольца с эхоген­ным центром, увеличение толщины мышечного слоя. При трудностях УЗИ-диагностики и/или на­личии осложнений может понадобиться контраст­ное рентгенологическое исследование, при котором определяется характерный суженный удлиненный пилорический канал.

Подготовка к операции

Продолжающиеся рвоты могут привести к гипохлоремии, метаболическому алкалозу и дегид­ратации. Необходимы общий и биохимический анализы крови. Любые нарушения жидкостного ба­ланса, а также электролитные расстройства должны быть корригированы до оперативного вмешатель­ства. До операции при пилоростенозе следует прекратить энтеральное питание и поставить назогастральный зонд для опорожнения желудка. Операция при пилоростенозе не является экстренной и не должна про­изводиться прежде, чем устранены электролитные нарушения.

Ход операции

Перед введением в наркоз необходимо поставить назогастральный зонд, если он не был поставлен до этого. Если накануне проводилось рентгеноло­гическое обследование с барием, то необходимо отсосать содержимое желудка и промыть его, удалив остатки бария. Положение ребенка на операцион­ном столе на спине. После интубации и введения в наркоз тщательно пальпируют живот, определяя утолщенный пилорус. Разрез кожи длиной 2,5-3 см проводят кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Подлежащие мышцы (наружную и внутреннюю косую и поперечную) разводят. Вскры­вают брюшину.

Если используют супраумбиликальный разрез, то длина его составляет 2/3 окружности пупка. Кожу мобилизуют кверху, открывая белую линию. Белую линию рассекают от пупочного кольца кверху про­дольно настолько, насколько это необходимо для свободного выведения в рану пилоруса.

Находят желудок и выводят в рану его препилорический отдел. Подтягивая за желудок книзу и латерально, выводят в рану пилорус. Выведение пилоруса следует проводить мануально, удерживая его влажной салфеткой, поскольку применение для этих целей любых зажимов может привести к десерозированию и даже более тяжелым осложне­ниям.

Пилорус фиксируют большим и указательным паль­цами, определяя протяженность утолщения мышц. В бессосудистой зоне скальпелем проводят разрез серозно-мышечного слоя, начиная его на 1—2 мм проксимальнее препилорической вены, вдоль ант­рального отдела желудка. Разрез должен проходить на антральном отделе желудка, по меньшей мере, на 0,5—1 см от антропилорического соединения, где мышцы уже тонкие.

Лапароскопическая операция

При лапароскопической операции при пилоростенозе ребенка укладывают на операционный стол ближе к его ножному концу. Видеомонитор помешают у голов­ного конца стола. Хирург стоит в конце стола, ас­систент — справа от больного. Живот обрабатывают, обращая особое внимание на обработку пупка, и закрывают стерильным бельем.

В места инструментального доступа вводят мес­тный анестетик (0,25% бупивакаин) с адреналином для профилактики послеоперационной боли и сни­жения риска кровотечения из раны. Автор предпо­читает вводить первый троакар открытым способом. С этой целью супраумбиликально производят изо­гнутый разрез длиной 4,0-5,0 мм. На уровне умбиликальной фасции накладывают рассасывающийся шов по окружности для фиксации троакара и закрытия брюшной полости после пилоромиотомии. Внутрибрюшное давление удерживают на уровне 8 мм рт.ст., а инсуффляцию — 0,5 л/мин. По правой среднеклю­чичной линии непосредственно под краем ребер (над краем печени) лезвием скальпеля № 11 производят прокол брюшной стенки длиной 2—3 мм и таким же образом второй прокол слева по среднеключичной линии непосредственно под краем ребер.

Атравматический граспер вводят через правый разрез, захватывают им нижний край печени и отво­дят кверху, чтобы открыть пилорус. Миотомический нож с убирающимся лезвием (убирающийся артротомический нож, или эндотом) вводят через левый прокол. В рабочих троакарах обычно нет необходи­мости и инструменты вводят непосредственно через проколы брюшной стенки.

Рабочие инструменты, убирающийся миотомический нож, атравматический граспер используют для того, чтобы оценить протяженность гипертрофи­рованного пилоруса пальпацией его краев, как это делает хирург большим и указательным пальцами во время открытого вмешательства.

Двенадцатиперстную кишку захватывают не­посредственно дистальнее пилорической вены (пилородуоденальный переход) и подтягивают, чтобы подойти к бессосудистому участку пилоруса. Под­тягивание дистального его отдела латерально, а также слегка кпереди и кверху оптимально откры­вает бессосудистый участок гипертрофированного пилоруса. При этом хорошо открывается и прок­симальный конец гипертрофированных мышц, который выглядит как глубокая складка на стенке желудка.

Над гипертрофированным пилорусом делают миотомом серозно-мышечный разрез, начиная на 1—2 мм проксимальнее пилородуоденального пере­хода и продолжая до антрального отдела желудка. Разрез необходимо закончить, по меньшей мере, на 0,5—1,0 см проксимальнее антропилорического соединения. На этом этапе следует быть особенно осторожным, поскольку разрез должен быть доста­точно глубоким, чтобы можно было ввести бранши расширителя, причем несколько более глубоким, чем обычно делается при открытой операции.

После того как мышцы рассечены, лезвие убирают и нож с убранным лезвием используют для разведе­ния мышечных волокон подобно ручке скальпеля при открытой операции, до тех пор, пока в разрезе не появится слизистая оболочка. Нож удаляют, и лапаротомный пилоромиотомический расширитель вводят в брюшную полость непосредственно через левую рану, чтобы завершить пилоромиотомию. Расширитель вводят в центр серозно-мышечного разреза пилоруса, мышцы разводят перпендику­лярно разрезу, продолжая их разведение в прокси­мальном и дистальном направлениях. Слишком интенсивные движения расширителем или быстрые манипуляции могут способствовать повреждению слизистой. Во избежание этого осложнения рас­ширитель не следует вводить в проксимальный или дистальный конец миотомического разреза, а только по его центру.

Чтобы удостовериться в отсутствии повреждения слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух (160—180 мл), как это делается и при открытой операции. Выделение в зоне миотомии зеленоватой или желтоватой жидкости свидетель­ствует о повреждении слизистой.

После завершения миотомии инструменты из­влекают под контролем зрения, и воздух (пневмо- перитонеум) удаляют из брюшной полости. После окончания операции удаляют назогастральный зонд. Края пупочной фасции сближают, завязывая рассасывающуюся нить 4/0, которая уже предва­рительно была наложена, а края кожи сближают лейкопластырем.

Заключение

Пилоромиотомия — стандартная хирургическая операция при пилоростенозе у детей. Летальности, связанной с этим вмешательством, в настоящее время практически нет. Своевременная диагностика и соответствующее периоперационное лечение обеспечивают мини­мальную частоту осложнений. Однако несмотря на все достижения, остается довольно высокой (8-10%) частота периоперационных осложнений, таких как перфорация, раневая инфекция и расхож­дение краев раны.

При открытой операции, производимой через правый умбиликальный или надпупочный разрез, усилия, прикладываемые для выведения пилору­са в рану, могут вызвать отек мышечного слоя и слизистой оболочки, а иногда и десерозирование. Лапароскопическая операция при пилоростенозе менее трав­матична. После ее проведения ребенок обычно быстрее начинает усваивать питание — это также свидетельствует о меньшей травматичности метода, что является главным его преимуществом, а ис­пользование инструментов 3,0 мм обеспечивает и хорошие косметические результаты.

Пилоростеноз у ребенка — это врождённая аномалия желудка

Причины и механизм развития

Основную роль в развитии пилоростеноза у ребёнка играет наследственная предрасположенность. Генетический аспект связывают с аутосомно-доминантным наследованием и полом. К примеру, если отец имел данное заболевание, то родившийся мальчик с большей вероятностью унаследует данное заболевание, чем девочка.

Внешние причины, влияющие на развитие аномалии желудка внутриутробно:

• перенесённые родителями инфекционные болезни: простой и генитальный герпес, краснуха, цитомегаловирус;
• стрессы, гестозы во время беременности;
• повышенная кислотность желудочного сока у матери является провоцирующим фактором;

Морфологическая картина врождённого пилоростеноза проявляется гипертрофией — утолщением стенок привратника желудка до 2 мм. В основном поражается циркулярный слой, то есть мышечные волокна и слизистая оболочка.

Клинические симптомы

Основные симптомы — обильная рвота, гипотрофия, уменьшение диуреза и стула

Ребёнок резко теряет вес, который успел набрать с момента рождения, его подкожно-жировая клетчатка истончается, с рвотой теряются полезные микроэлементы и витамины. Снижение массы тела может быть до 20%.

Помимо вышеперечисленных симптомов нарушается гомеостатическая функция, водно-электролитный обмен, развивается анемия и сгущается кровь. Данное состояние нарастает постепенно, при этом развивается геморрагический синдром с желудочным кровотечением, антральным гастритомом, катарально-геморрагическим эзофагитом.

При осмотре маленького пациента врач выделяет следующие симптомы, характеризующие пилоростеноз:

• западение нижних отделов живота и увеличение размеров эпигастральной области;
• при лёгком поглаживании кожи в области желудка заметна его усиленная перистальтика;
• выраженная гипотрофия и обезвоживание малыша;
• скудный стул зелёного цвета или его отсутствие;

Стремительное развитие острого состояния требует подтверждения диагноза с помощью стандартных методов обследования. Это необходимо для определения дальнейшей тактики врача и методов лечения.

Диагностика

Для выявления аномалии развития желудка у детей необходима консультация педиатра с последующим направлением больного к детскому хирургу.

Подтверждение диагноза проводят с помощью следующих методов исследования:

Лабораторные методы менее информативны, но являются обязательными:

• общий анализ крови: признаки анемии – уменьшение гемоглобина и эритроцитов.
• анализ мочи: увеличение плотности мочи, появляются кетоновые тела.
• биохимический анализ крови: электролитные нарушения и изменение кислотно-основного баланса.

Дифференциальная диагностика

Пилоростеноз у ребёнка имеет сходную симптоматику с некоторыми заболеваниями, что затрудняет быструю постановку диагноза.

Болезни, которые сопровождаются основным симптомом – рвотой: инфекционные болезни, менингит, пилороспазм, гипоальдостеронизм, врождённые нарушения функции центральной нервной системы, пороки развития желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Основное лечение — это оперативное вмешательство

Учитывая клинические рекомендации, оперативное вмешательство считается основным методом лечения при пилоростенозе.

После постановки диагноза детский хирург и анестезиолог тщательно собирают анамнез у родителей, чтобы узнать об индивидуальных особенностях малыша, наследственности и наличии аллергических реакций.

Подготовка детей к операции заключается в восстановление кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Внутривенно, через катетер вводят глюкозо-солевые растворы, витамины, микроэлементы, легкоусвояемые белки.

Если операция назначена спустя 12 часов после обращения, ребёнку противопоказано питание. При длительной подготовке разрешается кормление по 10 мл каждые 2 часа.

После тщательной подготовки проводится операция под контролем жизненно-важных функций с использованием общей анестезии.

После операции в течение нескольких дней проводится инфузионная терапия, которая необходима для восстановления потерянной жидкости, микроэлементов и белков.

Также рекомендовано принимать препараты, которые защищают слизистую оболочку желудка, ферменты и пробиотики, положительно влияющие на микрофлору кишечника.

Не стоит пугаться, если детский хирург прописал ребёнку антибактериальную терапию. Это необходимо для предотвращения гнойно-септических осложнений.

Важный аспект послеоперационного ведения детей грудного возраста — питание. Нужно помнить, что желудок травмирован и нуждается в постепенном введении кормления. Матерям рекомендовано кормить ребёнка в первые сутки после операции сцеженным молоком в количестве 10 мл, с последующим увеличением объёма. Полный перевод на кормление грудью разрешается на 7-й день после оперативного вмешательства.

Осложнения

При затянувшемся течении болезни и несвоевременном обращении за помощью могут возникнуть последствия и осложнения.

• При обильной рвоте возможно попадание содержимого желудка в лёгкие, что вызывает аспирационную пневмонию.
• Выраженное обезвоживание с угнетением дыхательной и сердечно-сосудистой функций.
• Язвенная болезнь
• Задержка развития и роста в связи с большой потерей витаминов, белков, минералов и других питательных веществ.
• Летальный исход.

Прогноз

Период реабилитации после операции длится несколько недель

При своевременном обращении к специалистам диагноз ставится быстро, что позволяет тут же начать лечение. В течение 30 дней после операции родители должны ухаживать за ребенком, выполняя все рекомендации врачей.

Дети, перенёсшие оперативное вмешательство, ставятся на учёт следующих специалистов: педиатр, детский гастроэнтеролог и хирург. По месту жительства эти врачи наблюдают ребёнка в течение 2 лет.

Для восстановления и профилактики гипотрофии, анемии и гиповитаминоза следует несколько месяцев соблюдать режим питания, отдыха и прогулок. Также можно вводить высококалорийные смеси с повышенным поддержанием витаминов и микроэлементов по назначению врача.