Клиника язвенной болезни желудка

Со времени классического описания язвы желудка Крювелье прошло 150 лет, однако до сих пор, несмотря на многочисленные исследования в этой области, не затихают споры относительно как этнологии язвенной болезни, так и лечения ее. Язвенная болезнь — довольно частое заболевание. По разным статистикам, она поражает от 4 до 12% взрослого населения. Основная часть заболеваний приходится на 3—4-ю декаду жизни, причем язва двенадцатиперстной кишки чаше встречается у молодых людей, а язва желудка — в более зрелом возрасте. Отмечено, что мужчины страдают язвенной болезнью в 4 раза чаще, чем женщины.

Существует множество теорий происхождения этой патологии, но ни одна из них не раскрывает в полной мерс всю сложность заболевания. В настоящее время принято считать язвенную болезнь полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие трех групп факторов — нервных, гормональных н местных. Значение нервных факторов в этиологии язвенной болезни показано в работах К. М. Быкова, И. Т. Курцина и других учеников И. П. Павлова. Установлена существенная роль в этиологии этого заболевания коры надпочечников и нарушения функции других эндокринных органов. В последние годы находит подтверждение значение изменений непосредственно в гастродуоденальной зоне: ослабления сопротивляемости слизистой оболочки пептическому действию желудочного сока, нарушения моторики и др. Таким образом, язвенная болезнь выступает как сложное, многоплановое заболевание всего организма, проявлением которого служил язвенная ниша. С учетом такого представления о язвенной болезни становится понятной сложность консервативного н хирургического ее лечения.

Если при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки клиническая картина бывает, как правило, настолько отчетливой, что диагноз становится совершенно ясным уже после первой беседы с больным, то при язве желудка дело обстоит сложнее. Отчетливый язвенный симптомокомплекс наблюдается далеко не всегда: чем выше в желудке расположена язва, тем, как правило, более запутанной бывает картина болезни.

Наиболее характерным симптомом язвенной болезни являются боли. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли (натощак или спустя 1,5—2 ч после еды), которые уменьшаются или проходят совершенно после приема пиши. Боли провоцируются погрешностями в диете (алкоголь, острая пища), курением, большими эмоциональными нагрузками. Боли могут иррадиировать в спину, область печени, сердце. Отмечено, что язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенстрирующие поджелудочную железу, часто проявляются интенсивными болями в спине (особенно в ночное время). Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны сезонные (весной и осенью) обострения.

Рвота чаще всего возникает при осложнениях язвенной болезни — стенозе. Стеноз не всегда бывает органическим. Отек и воспаление ткани в области язвы, расположенной вблизи привратника, нередко могут сопровождаться клинической картиной стеноза, которая ликвидируется по мере стихания воспалительного процесса. Для стеноза характерна регулярная рвота. Периодически рвота может иалюдаться при язвенной болезни, не сопровождающейся стенозом, особенно в период обострений. Кровотечение является осложнением язвенной болезни и чаще встречается при каллезиых и пенетрирующих язвах. Оно может проявляться рвотой кровью или кровавым (дегтеобразным) стулом. Нередко кровотечение обнаруживается только при проведении специальной реакции на скрытую кровь в кале.

Важной является оценка эвакуации из желудка. Если у рентгенолога имеются сомнения в диагнозе, при желудочных язвах в обязательном порядке прибегают к гастродуоденоскопии. При желудочных язвах эндоскопист должен взять несколько кусочков язвы (из разных мест) для гистологического исследования. Это необходимо для того, чтобы не пропустить злокачественное превращение язвы.

Язвенная болезнь (пептическая язва) – хроническое, рецидивирующее заболевание, клинически проявляющееся функциональной патологией гастродуоденальной зоны, а морфологически – нарушением целостности ее слизистого и подслизистого слоев, в связи с чем язвенный дефект всегда заживает с образованием рубца

Читайте также:  Желудок не смыкается кардия

Клиника.Клиническая картина язвенной болезни полиморфна. Симптоматика зависит от пола и возраста больного, времени года, локализации и величины язвенного дефекта, личностных и социальных особенностей пациента, его профессиональных качеств. Клиника определяется совокупностью признаков: хроническим течением болезни с момента ее появления, наличием признаков обострения и ремиссии заболевания, заживлением дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием рубца.

Язвенная болезнь представлена двумя клинико-морфологическими вариантами: язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Традиционно различают болевой и диспептический синдромы. Ведущим клиническим признаком является боль в верхней половине живота. По характеру болевого синдрома практически невозможно разграничить хронический бактериальный гастрит и язвенную болезнь. Боль в эпигастральной области, натощак, преимущественно весной и осенью одинаково часто встречается как при язвенной болезни, так и при хроническом бактериальном гастрите. Купирование болевого синдрома пищевыми и лекарственными антацидами достигается и при хроническом бактериальном гастрите, и при язвенной болезни. Отличительным для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является лишь наличие боли в эпигастральной области по ночам.

Рвота при язвенной болезни бывает редко. Тошнота значительно чаще встречается при язве желудка и при дуоденальной язве. Запоры сопутствуют хронической язве двенадцатиперстной кишки.

Симптоматика язвенной болезни определяется числом язвенных дефектов и их локализацией.

Множественные язвы желудка в 3 раза чаще встречаются у мужчин. Клиническая картина в этом случае зависит от локализации пептических дефектов. При язвах в теле желудка отмечаются тупая боль в эпигастрии без иррадиации, возникающая через 20–30 мин после еды, и тошнота. При язвах субкардиального отдела характерны тупые боли под мечевидным отростком, иррадиирующие в левую половину грудной клетки.

Сочетанные язвы желудка и дуоденальные язвы – это комбинация активной язвы желудка и зарубцевавшейся язвы двенадцатиперстной кишки. Для них характерны длительное сохранение болевого синдрома, упорное течение болезни, частые рецидивы заболевания, медленное рубцевание язвы и частые осложнения.

К внелуковичным относятся язвы, расположенные в области бульбодуоденального сфинктера и дистальнее его. Их клиническая картина имеет свои особенности и имеет много общего с дуоденальной язвой. Они встречаются преимущественно у больных в возрасте 40–60 лет. Постбульбарные язвы протекают тяжело и склонны к частым обострениям, сопровождающимся массивными кровотечениями. Боль, локализующаяся в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в спину или под правую лопатку, встречается в 100 % случаев. Интенсивность, острота болей, стихающих только после приема наркотических анальгетиков, доводит больных до выраженной неврастении. Сезонность обострений при внелуковичных язвах регистрируется почти у 90 % больных. У многих больных кардинальным симптомом становится желудочно-кишечное кровотечение.

Для язв пилорического канала характерен симптомокомплекс, названный пилорическим синдромом: боль в эпигастрии, тошнота, рвота и значительное похудание. Обострение заболевания при этом очень длительное. На фоне интенсивной противоязвенной терапии язва рубцуется в течение 3 месяцев. Обильное кровоснабжение пилорического канала служит причиной возникновения массивного желудочного кровотечения.

Диагностика.При неосложненном течении язвенной болезни

— в общем анализе крови изменения отсутствуют, возможны некоторое снижение СОЭ, незначительный эритроцитоз. При присоединении осложнений в анализах крови появляются анемия, лейкоцитоз – при вовлечении в патологический процесс брюшины.

— в общем анализе мочи изменений нет.

— в биохимическом анализе крови в случаях осложненного течения язвенной болезни возможны изменения показателей сиаловой пробы, С-реактивного протеина, ДФА-реакции.

Традиционный метод исследования при патологии желудка – определение кислотности желудочного содержимого. Возможны различные показатели: повышенные и нормальные, в ряде случаев – даже сниженные. Язва двенадцатиперстной кишки протекает с высокой кислотностью желудочного сока.

Читайте также:  Монолог желудка худеющей женщины

— гастродуоденоскопия с биопсией является наиболее надежным методом диагностики язвенной болезни. Она позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае язвы, в периульцерозной зоне и гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне.

При эндоскопическом и морфологическом исследованиях установлено, что большинство язв желудка располагается в области малой кривизны и антрального отдела, гораздо реже – на большой кривизне и в зоне пилорического канала. 90 % дуоденальных язв находится в бульбарном отделе.

Для пептической язвы типична круглая или овальная форма. Ее дно состоит из некротических масс, под которыми находится грануляционная ткань. Наличие темных вкраплений на дне свидетельствует о перенесенном кровотечении. Фаза заживления язвы характеризуется уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Дефект становится менее глубоким, постепенно очищается от фибринозного налета. Рубец имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейными или звездчатыми втяжениями стенки. В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. При эндоскопии зрелый рубец вследствие замещения дефекта грануляционной тканью имеет белесоватый вид, признаки активного воспаления отсутствуют.

-При морфологическом исследовании биоптата, полученного из дна и краев язвы, выявляется клеточный детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток эпителия с расположенными под ними коллагеновыми волокнами.

Осложнения язвенной болезни:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется образованием язвенного дефекта в стенках желудка или двенадцатиперстной кишки, который проедает слизистый слой и более глубокие мышечные слои.

Язвенная болезнь чаще всего проявляется болью или дискомфортом в верхней части живота (эпигастрии). Иногда боль может быть локализована в верхней трети правого и левого подреберья. Изредка боль может отдавать в спину, но это редкий и не очень характерный симптом. При отсутствии лечения симптомы могут проявляться в течение нескольких недель, а затем смениться бессимптомным периодом, иногда длящимся несколько месяцев.

Чаще всего боль при язве двенадцатиперстной кишки появляется через 2–5 часов после приема пищи, а также ночью (обычно между 23:00 и 2:00).

При язве желудка боли обычно появляются во время приема пищи. Могут быть и другие симптомы: появление отрыжки после приема пищи, раннее появление чувства сытости, тяжесть в эпигастрии, непереносимость жирной пищи, появление тошноты, иногда рвота.

Асимптоматическое течение наиболее характерно для пожилых людей и пациентов, долгое время получающих обезболивающие НПВС (наиболее часто используемая группа обезболивающих).

Осложнения язвенной болезни развиваются независимо от того, является ли она асимптоматической или сопровождается типичными жалобами.

• Около 70% случаев язвенной болезни являются асимптоматическими и выявляются при развитии осложнений — кровотечения, перфорации или пенетрации язвы. От 43% до 87% госпитализированных с язвенным кровотечением не отмечали каких-либо болей и проблем с пищеварением раньше.
• До 60% язв заживают самостоятельно.
• Боль в эпигастрии во время или после еды — самый частый симптом язвенной болезни. Около 80% пациентов с подтвержденной язвенной болезнью отмечали у себя боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи.
• Хеликобактерная инфекция — самая распространенная хроническая инфекция среди людей. Ею инфицировано до 50% населения. В некоторых развивающихся странах эта цифра доходит до 94%.
• От 5% до 30% язв могут рецидивировать в первый год после проведенного лечения.

• Появление черного кала. Однако следует знать, что употребление некоторых продуктов и лекарств также вызывает потемнение кала, никоим образом не связанное с кровотечением: чернослив, гранат и черная смородина, черника и темный виноград, печень, свекла. Препараты железа, препараты висмута, активированный уголь и некоторые другие лекарства также окрашивают кал в темный цвет.
• Боли в животе во время или после еды.
• Внезапная острая кинжальная боль в эпигастрии, затем распространяющаяся на весь живот, требует вызова скорой и срочного обращения за медицинской помощью. В целом появление острой боли в любой части живота — повод срочно обратиться за медицинской помощью.
• Необъяснимая потеря веса — это грозный симптом, не обязательно связанный с язвенной болезнью. Он может быть вызван и другим, не менее серьезным состоянием.
• Появление отрыжки, тошноты, чувства раннего насыщения во время еды.
• Рвота с примесью крови также требует немедленного вызова скорой.

Читайте также:  Перекись водорода лечебные желудка

Для язвенной болезни нехарактерно изменение лабораторных показателей крови. Иногда может определяться снижение числа эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови — анемия. Также возможно выявление скрытой крови в кале.

Самый точный метод диагностики язвенной болезни — ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — осмотр пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при помощи специальной трубки с камерой.

В некоторых случаях во время проведения ЭГДС берется кусочек язвы (биопсия) для исключения ее малигнизации – перерождения в раковую опухоль.

Иногда проводится рентгенологическое исследование с барием. Пациент выпивает кружку специального контрастного вещества, а затем делается серия снимков для контроля прохождения контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту и поиска дефектов стенки органов.

Также все пациенты с язвенной болезнью в обязательном порядке исследуются на наличие бактерии хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), которая живет в пилорическом отделе желудка и способствует разрушению слизистой и формированию язвенного дефекта. Для диагностики хеликобактерной инфекции используются разные методы: определение ДНК в кале, дыхательный уреазный тест, определение антител в крови, определение ДНК в биоптате, взятом во время гастроскопии.

В случае наличия множественных язв проводится дообследование для исключения других состояний, которые могут быть причиной (например, гастринома — опухоль поджелудочной железы — стимулирует секрецию желудочного сока).

Лечение неосложненной язвенной болезни консервативное, то есть без хирургического вмешательства. Используются лекарства, снижающие кислотность желудочного сока и уменьшающие количество соляной кислоты. Курс лечения может продолжаться до 12 недель. Не следует самостоятельно прерывать курс лечения, даже если прошли все симптомы.

В некоторых случаях, например, если язвенная болезнь вызвана приемом НПВС и требуется продолжение их приема, лекарства, уменьшающие секрецию, могут быть назначены на неопределенно долгий срок.

В случае обнаружения хеликобактерной инфекции, сопутствующей язве, назначается лечение с помощью антибиотиков, как правило, двух одновременно. Срок приема обычно составляет две недели с обязательным контролем через четыре недели после окончания лечения — для этого используют либо уреазный дыхательный тест, либо исследование кала. Определение антител в крови непоказательно и бессмысленно для контроля излечения.

В дополнение к медикаментозным методам пациентам рекомендуется ограничить употребление алкоголя, газированных напитков, бросить курить. Также доктор дает рекомендации по питанию в период обострения и после выздоровления.

Экстренное хирургическое лечение показано пациентам с прободением язвы, с пенетрацией, с желудочно-кишечным кровотечением.

При часто повторяющихся даже на фоне лекарственного лечения эпизодах язвенной болезни либо при малигнизации язвы показано плановое хирургическое лечение.