У ребенка гастроэзофагеальный рефлюкс

Желудок » Вопросы » У ребенка гастроэзофагеальный рефлюкс

Желудочно-пищеводный рефлюкс является нормой для детей первого года жизни, в связи с продолжением формирования пищеварительной системы. В процессе срыгивания из ЖКТ удаляется попавший воздух и излишки пищи, которые не насыщают организм питательными веществами. Избыточные продукты питания провоцируют процессы брожения и гниения, вызывая вздутие и колики у малыша. Гастроэзофагеальный рефлюкс физиологического характера защищает организма ребенка от переедания и болезненных ощущений.

Возраст	Количество срыгиваний в сутки	% соотношение (из 1000 детей)
Дети до 3-х месяцев	1 − 4	50%
Дети 4− 6 месяцев	6 − 7	67%
Дети 6 – 7 месяцев	1 − 3	снижается с 61 до 21%
Дети 8 – 12 месяцев	1 − 2	5%
Дети 12 – 18 месяцев	−	прекращается полностью

К годовалому возрасту у ребенка практически полностью сформирована пищеварительная система: слизистая оболочка, ферментная выработка, сфинктер, однако, слабо развит мышечный слой желудочно-кишечного тракта. К 12–18 месяцам у малыша полностью прекращается физиологическое рефлюксное проявление, кроме патологических отклонений.

Факторы риска патологического развития ГЭР

Гастроэзофагеальный рефлюкс, который является следствием патологических состояний в желудочно-кишечном тракте и не проходит длительное время диагностируют как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь(ГЭРБ).

Врожденные аномалии, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом у детей до 1 года, являются следствием:

• преждевременного появления на свет;
• перенесенной внутриутробной кислородной недостаточностью плода (гипоксия);
• удушья новорожденного в результате кислородного голодания и избыточного накопления углекислотного газа в крови и тканях (асфиксия);
• родовой травмы шейного отдела позвоночника;
• воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте;
• патологического развития пищевода;
• заболеваний верхнего отдела пищеварительной системы на генетическом уровне, в том числе ГЭРБ;
• неправильного образа жизни матери во время беременности.

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь часто является приобретенным патологическим состоянием у детей и возникает в следствии:

1. непереносимости лактозы из-за низкого уровня фермента – лактазы, который помогает ее переваривать;
2. пищевой аллергии, в большей части непереносимость белков коровьего молока;
3. неправильного питания матери во время лактации;
4. раннего искусственного вскармливания;
5. длительного лечения с помощью противовоспалительных медикаментов и препаратов, в состав которых входит теофиллин;
6. неправильного режима питания;
7. сниженной иммунной системы;
8. инфекционных заболеваний, вызванных грибками кандиды, герпесом, цитомегаловирусом;
9. заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, пептической язвы, нарушений стула.

ВАЖНО! Частой причиной приобретенного ГЭР у ребенка становится перекармливание, в результате чего избыточное содержимое желудка давит на пищеводный сфинктер, нарушая его функциональность в дальнейшем.

Отзывы специалистов о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Чем может быть вызвана врожденная и приобретенная патология. Симптомы и профилактические меры.

Симптомы ГЭР у новорожденных

Определить причину ГЭР у маленьких детей довольно сложно, т. к. они не могут сказать, что беспокоит и как именно можно лишь догадываться по симптомам и наблюдениям родителей.

Симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса у детей:

• частые срыгивания;
• отрыжки;
• рвота не переваренной пищей;
• икота;
• дискомфортные чувства жжения в области желудка и пищевода;
• нарушения стула;
• повышенное газообразование;
• снижение массы тела;
• постоянный плач и беспокойство после приема пищи.

На ранних стадиях развития ГЭРБ может протекать бессимптомно.

Классификация ГЭРБ

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь разделяется по:

• форме протекания;
• степени выраженности;
• разновидности.

ГЭРБ подразделяется на 2 формы:

1. острую, возникающую в результате неправильной функциональности ЖКТ. При такой форме наблюдается болезненность ребенка, отсутствие аппетита, слабость.
2. хроническую, являющуюся последствием заболеваний пищеварительной системы. Может возникать самостоятельно при неправильном питании.

По степени развития желудочно-пищеводное заболевание делится на 4 стадии:

• 1-я стадия имеет слабовыраженные симптомы либо протекает бессимптомно. В процессе развития патологии происходит раздражение, отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, появляются крошечные эрозии от 0,1 до 2,9 мм.
• 2-я стадия проявляется в виде изжоги, боли и тяжести после еды. В пищеводе образуются язвочки от 3 до 6 мм, которые поражают слизистую оболочку, доставляя ребенку дискомфортные ощущения.
• 3-я стадия проявляется сильно выраженной симптоматикой: боль при глотании, регулярное чувство жжения в грудной клетке, ощущения тяжести и боли в желудке. Язвы образуют общее поражение слизистой пищевода на 70%.
• 4-я стадия является болезненной и опасной для здоровья крохи, способной перерождаться в раковые хвори. Пищевод поражен более чем на 75% общей массы. Ребенка постоянно беспокоят болезненные ощущения.

Диагностируют гастроэзофагеальную болезнь в 90% случаев на второй стадии, когда симптоматика становится явно выраженной. Последние этапы развития возможно вылечить при помощи оперативного вмешательства.

По причине возникновения недуга желудочно-пищеводную болезнь разделяют на разновидности:

1. катаральную – в период которой происходит нарушение слизистой оболочки пищевода из-за попадания кислого содержимого желудка;
2. отечную – в процессе сужается пищевод, уплотняются его стенки и отекает слизистая оболочка;
3. эксофолиативную – являющуюся сложным патологическим процессом, в результате которого происходит отделение высокомолекулярного белка фибрина, что приводит к кровоизлияниям, сильным болям и кашлю;
4. псевдомембранозную – сопровождающуюся тошнотой и рвотой, масса которой содержит пленочные серовато-желтые компоненты фибрина;
5. язвенную – самую сложную форму, протекающую с язвенным поражением и излечимую только оперативным вмешательством.

При частых и регулярных жалобах ребенка необходимо срочно обратиться к врачу.

Осложнения после ГЭРБ

Поскольку симптомы рефлюкса могут проявляться не сразу, довольно сложно назначить своевременное лечение ребенка. В результате запущенного недуга происходят сложные патологические процессы:

• ожоги слизистой пищевода желудочным содержимым;
• авитаминоз на фоне понижения аппетита и нехватки полезных веществ, потеря массы тела;
• изменение физиологической формы пищевода, приводящей с хроническим заболеваниям ЖКТ: язвам, онкологии;
• пневмония и/или астма, возникающая в результате проникновения содержимого желудка в дыхательные пути;
• стоматологические недуги, в основном поражение зубной эмали соляной кислотой.

Часто возникающие икота или отрыжка могут свидетельствовать о гастроэзофагеальном рефлюксе у ребенка. Не каждый педиатр сможет определить этот недуг. При регулярном проявлении таких симптомов попросите у детского врача направление к специалисту узкого профиля – гастроэнтерологу.

Диагностика

Диагностические мероприятия для обнаружения ГЭРБ включают:

1. метод эндоскопического обследования– помогает выявить патологические воспалительные состояния в пищеводе от изменений слизистой оболочки до кровоизлияний;
2. гистологическое исследование (биопсия) позволяет обнаружить клеточные изменения эпителия, в результате влияния предшествующих заболеваний;
3. манометрическое обследование, позволяющую измерить давление внутри пищеводного просвета и оценить двигательную активность и функциональность обоих клапанов пищевода;
4. методика исследования уровня pH способна определять суточное количество и продолжительность рефлюксов;
5. рентгенологическая диагностика помогает обнаружить язву пищевода, сужение просвета и грыжу отверстия диафрагмы.

Диагностика ГЭРБ может быть назначена как в условиях поликлиники, так и стационара.

Профилактика и лечение ГЭРБ

Для лечения желудочно-пищеводной болезни специалисты рекомендуют комплексное лечение. В зависимости от симптомов и стадии развития недуга применяют:

• правильный режим;
• медикаментозное лечение;
• оперативное вмешательство.

Правильный режим включает диетическое питание – обязательное соблюдение дробного сбалансированного питания.Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна.Спать необходимо в приподнятом положении, голова и грудной отдел должны быть на 15–20 см выше, нежели нижняя часть тела. Обеспечьте ребенку свободную одежду, непередавливающую в брюшной полости.

Совет! Не заставляйте ребенка есть через силу, лучше кормите понемногу, но чаще.

Медикаментозное лечение имеет несколько направленностей:

При помощи медикаментозной терапии происходит обезболивание, восстановление, запирание пищеводного клапана и сокращение выделения соляной кислоты.

Оперативное вмешательство применяется на последних стадиях развития желудочно-пищеводной болезни после полного исследования пациента с учетом рекомендаций врачей разных направлений: гастроэнтерологов, кардиологов, анестезиологов, хирургов. Операция назначается в случаях, если длительное время не помогает медикаментозное лечение или патологический процесс нанес сильный вред организму.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является серьезным и опасным недугом для детей и взрослых. Для предотвращения патологического состояния в организме ребенка необходимо соблюдать правильный режим и не откладывать поход к врачу если у ребенка возникает подобная симптоматика.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая картина

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез. Жалобы: · срыгивания и рвота; · дисфагия и диспептические расстройства; · дефицит прибавки веса, отставание в физическом развитии; · ночной кашель; · клинические проявления респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией). Анамнез: · связь срыгиваний с кормлением; · эпизодические проявления непереносимости грудного молока; · сопутствующие патологии со стороны центральной нервной системы;

· наличие респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).

Физикальные обследования [8, 9, 13]. Общий осмотр: · беспокойство при кормлении; · отставание физического и моторного развития;

· гипотрофия.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Алгоритм диагностического обследования

[2, 16].

Инструментальные исследования.

Для оценки тяжести поражения пищевода используют классификацию рефлюкс-эзофагитов по Savary-Miller [4, 6, 9]:

Таблица 1 Классификация рефлюкс — эзофагита по Savary-Miller

№	Степень тяжести эзофагита
I	Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке.
II	Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера (незанимающие всю окружность пищевода).
III	Эрозивные или экссудативные поражения, носящие циркулярный (кольцевидный) характер (занимающие всю окружность пищевода).
IV	Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита.
V	Эпителий Баррета в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита.

Показания для консультаций узких специалистов. · консультация невропатолога: нарушения мозгового кровообращения погипоксически-ишемическому типу, неврологической симптоматики и симптомов поражения ЦНС, псевдобульбарных нарушений; · консультация гастроэнтеролога: нарушения усвояемости, непереносимость грудного молока, синдром мальабсорбции; · консультация диетолога: коррекция антирефлюксного питания; · консультация эндокринолога: дифференциация сольтеряющейформы надпочечниковой недостаточности, иная эндокринологическая патология (на этапе дифференциально-диагностической подготовки); · консультация нефролога: дифференциация сольтеряющих форм тубулопатий; · консультация пульмонолога: рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные воспаления, аспирационные пневмонии, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ; · консультация ЛОР-врача: сопутствующие патологии ЛОР-органов, нейрогенная дисфункция ЛОР-органов; · консультация кардиолога: вторичные кардиомиопатии, кардиты, нестабильная гемодинамика;

· консультация психиатра, психолога: первичные психические расстройства

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика [2, 3, 4, 10].

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей путем медикаментозного восстановления моторной функции пищевода, желудка и нормализации кислотообразующей функции желудка и, в случае неэффективности, хирургической пластики ножек диафрагмы и создания антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.

Тактика лечения. При ГЭРБе у детей применяют консервативный (медикаментозное и немедикаментозное лечение) в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях и хирургический (в случае неэффективности консервативного) методы лечения.

Медикаментозное лечение [14, 15]. Медикаментозная терапия ГЭРБа направлена на восстановление моторной функции пищевода, желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. · прокинетические препараты периферического действия с целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС, внутривенно и перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС). · антацидные препараты, содержащие соли магния и алюминия, сорбирующие забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами, перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).

· антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторов Н₂— гистаминовых рецепторов) с целью снижения агрессивности рефлюктата, внутривенно или перорально (смотрите таблицу ЛС).

Объем и длительность терапии определяется индивидуально. У больных с осложненными формами ГЭР (эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта) назначение антирефлюксных препаратов требует более продолжительного приема.

Немедикаментозное лечение [15] Комплекс антирефлюксного режима: · поддерживающая постуральная терапия (возвышенное положение головного конца (30°-45°) в течение суток);

· антирефлюксное дробное, высококалорийное питание (см. таблицу по питанию в приложении 1).

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:

Виды операций [6, 17, 18]:

Эзофагофундопликация (Nissen, Тhall, Borema) Показания: · рецидивирующая регургитация Противопоказания:

· полиорганная недостаточность

Гастростомия по Stamm Показания: · псевдо-бульбарный синдром, продолжение энтерального кормления Противопоказания:

· полиорганная недостаточность

Пилоропластика Показания: · нарушение эвакуации из желудка за счет вторичного функционального пилороспазма Противопоказания:

· полиорганная недостаточность

При осложненных пептических стенозах в постоперационном периоде проводятся следующие терапевтические манипуляции: · бужирование пищевода по проводнику под эндоскопическим контролем Показания: пептический стеноз пищевода Противопоказания: полиорганная недостаточность · стентирование пищевода Показания: неэффективность программного курса бужирования

Противопоказания: полиорганная недостаточность

Диагностическое обследование в ранний послеоперационный период (12-14 сутки после операции) · контрольная ультрасонография; · контрольная ФЭГС;

· контрольная эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга, с последующим отсроченным снимком на предмет эвакуации контрастного раствора из желудка.

Индикаторы эффективности лечения: · Отсутствие рецидива регургитации;

· Восстановление поражения слизистой оболочки пищевода.

Азитромицин (Azithromycin)

Альбумин человека (Albumin human)

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Вориконазол (Voriconazole)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Домперидон (Domperidone)

Дротаверин (Drotaverinum)

Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имипенем (Imipenem)

Йод (Iodine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Лактулоза (Lactulose)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Омепразол (Omeprazole)

Панкреатин (Pancreatin)

Парацетамол (Paracetamol)

Пиперациллин (Piperacillin)

Спирамицин (Spiramycin)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тазобактам (Tazobactam)

Тикарциллин (Ticarcillin)

Трамадол (Tramadol)

Триметоприм (Trimethoprim)

Триметоприм (Trimethoprim)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Циластатин (Cilastatin)

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия. · охранительный режим; · позиционное положение (возвышенное положение головного конца) · кормление возрастное, порционное;

· профилактика послеоперационных осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, посиндромная, симптоматическая).

Дальнейшее введение в послеоперационном периоде на амбулаторном уровне: · сохранение диеты; · ультрасонография желудочно-пищеводного перехода 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет; · ФЭГС 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет; · эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга с последующим отсроченным снимком на эвакуацию из пищевода и желудка 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет.

При развитии вторичной патологии со стороны бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем – лечение и контроль амбулаторных пульмонологов, педиатров, кардиологов. В случае гастроэзофагеального рефлюкса в структуре основной патологии ЦНС – дальнейшее специализированное лечение в отделении неврологии, реабилитация.

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

ГЭРБ у детей описывает желудочно-пищеводный рефлюкс, который вызывает:

Симптомы, нуждающиеся в лечении; или Осложнения, например, эзофагит.

Тщательный и аккуратный сбор анамнеза является основой диагностики и оценки ГЭР и ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи. Большинство детей не нуждаются в исследовании или обращении к специализированной медицинской помощи, и вы можете безопасно и эффективно лечить их на первичном этапе.

Если вы подозреваете, что у ребенка есть ГЭРБ, вам следует взять историю кормления и обеспечить, чтобы на первичном этапе проведена оценка кормления. У младенцев, которых кормят бутылочкой, спросите о:

Смеси, которую они принимают Как родители готовят смесь Объем и частота вскармливания Любое сопротивление или отказ от кормления.

Для грудных младенцев вы должны дать совет матери о методах кормления грудью, позиционировании и прикреплении. В истории вы должны установить:

Когда начались симптомы Частота эпизодов рвоты Если ребенок находится в неспокойном положении Есть ли у ребенка какие-либо респираторные симптомы. Есть ли ребенка эпизоды повторного выгибания или апноэльные эпизоды.

Клинический осмотр должен быть направлен на общий внешний вид и благополучие ребенка, состояние гидратации, грудную клетку и живот. Небольшое количество младенцев может проявлять признаки проблемного поведения, таких как чрезмерный плач, и плач и/или выгибание спины во время кормления, связанные с симптомами ГЭР (срыгивание). Это может привести к осложнениям, например, к сокращению приема внутрь пищи и к потере веса, что потребует дальнейшего лечения.

Дети в возрасте старше одного года могут чувствовать изжогу, грудную и эпигастральную боль. Другие симптомы, о которых следует знать, – это хронический кашель или охриплость, один эпизод пневмонии, необъяснимые трудности с кормлением и замедленный рост. Однако, если они присутствуют без явной регургитации, вы не должны регулярно обследовать ребенка на ГЭРБ, и вам следует рассмотреть другие диагнозы.

Если вы подозреваете, что у ребенка синдром Сандифера (эпизодическая кривошея, связанная с вращением и расширением шеи), вы должны подумать о том, чтобы передать его педиатру.

Другие причины для направления ребенка на вторичную помощь включают:

Постоянный медленный рост с явной регургитацией (возможная хирургическая патология, например, пилорический стеноз). Дисфагия, которая может указывать на наличие врожденной аномалии. Подумайте о том, чтобы направить ребенка к специалистам. Необъяснимое поведение у детей с проблемами общения. Заболевания грудной клетки, эпигастральной или верхней части живота, которые являются рефрактерным к лечению Отвращение к кормлению с регургитацией, что может предполагать аллергию на белок коровьего молока (БКМ). Железодефицитная анемия, которая необъяснима, что может указывать на мальабсорбцию или другую патологию в желудочно-кишечном тракте.

Необъяснимые трудности с кормлением, например отказ от кормления, заглатывание или удушье Проблемное поведение Плохой рост Хронический кашель Охриплость Один эпизод пневмонии.

Следует избегать ненужных обследований или проводить активное лечение антирефлюксными препаратами у детей, у которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является маловероятным диагнозом. Для этих детей вы должны искать альтернативный диагноз, проведя тщательный сбор анамнеза и обследований, чтобы определить вероятные дифференциальные диагнозы. В зависимости от результатов вам может потребоваться более глубокое исследование и направление ребенка к специалисту.

Исследования, изучающие связь между хроническим кашлем и ГЭРБ, обнаружили, что только хронический кашель, без анамнеза явной регургитации, не является показателем наличия ГЭРБ. В нескольких исследованиях, в которых рассматривались трудности с кормлением, например отказ от кормления, удушье или затекания в качестве показателя ГЭРБ, было установлено, что это не является фактором наличия ГЭРБ. Качество GRADE для исследований варьировало от умеренного до низкого.

Симптомы красного флажка включают:

Гематемезис, что указывает на кровотечение из верхнего пищеварительного тракта (например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Мелена, которая может возникать у детей с непереносимостью белка коровьего молока (БКМ), бактериальным гастроэнтеритом или острой хирургической проблемой (например, инвагинацией) Рвота, окрашенная желчью, наводящая на мысль об обструкции кишечника Постоянная рвота желчью, наводящая на мысль о гипертрофическом пилорическом стенозе Брюшное растяжение, нежность или ощутимое образование внутри, наводящие на мысль об обструкции кишечника Дисфагия, что может свидетельствовать о рубцах или стриктурах, хотя также важно исключить врожденные причины Дизурия, наводящая на мысль об инфекции мочевых путей Симптомы, которые продолжаются более одного года. У большинства младенцев симптомы ГЭРБ должны разрешаться в возрасте до 12 месяцев. Если симптомы продолжаются, ребенку может потребоваться дополнительное обследование Наличие атопии или высокий риск атопии, что указывает на аллергию на белок коровьего молока (БКМ).

Эти признаки и симптомы красного флажка важны, потому что ребенок, у которого эти симптомы есть, как правило, нуждается в направлении на этап специализированной медицинской помощи.

Респираторные симптомы при наличии явной регургитации могут быть связаны с ГЭРБ. Считается, что раздражение гортани содержимым желудка влияет на рефлекс кашля, поскольку гортань особенно чувствительна к кислоте и пепсину. Одно исследование показало, что аномальные результаты мониторинга pH (показатель рефлюкса выше 10%) были в значительной степени связаны с пневмонией (p=0.01). ГЭР и ГЭРБ считаются причиной хрипоты, хотя есть всего несколько исследований с низкой доказательной базой, показывающих связь между ними.

Эта рекомендация может потенциально увеличить скорость диагностики, учитывая частоту этих симптомов среди детей. Это может также увеличивать запросы родителей на терапию альгинатом (например, Гавискон инфант), ингибиторами протонного насоса (ИПП) или антагонистами Н2-рецепторов (H2РА), если есть подозрение на ГЭРБ. После оценки ребенка, если вы подозреваете, что у него есть ГЭРБ, вы должны следовать рекомендациям, изложенным в руководстве NICE.

Назначение испытания альгинатной терапии в настоящее время является обычной практикой, и новое руководство рекомендует эту стратегию. Оценки грудного вскармливания очень полезны, хотя предоставление квалифицированных специалистов сильно варьирует по всей Великобритании; это может повлиять на варианты лечения для врачей общей практики. В клиническом опыте автора лучше всего сначала провести оценку грудного вскармливания; однако, если это невозможно, вы можете направить родителей на онлайн-ресурсы, такие как NHS Choices, the National Childbirth Trust (NCT) или La Leche League прежде чем рассматривать испытание альгината.

Одно исследование показало, что утолщенные корма значительно улучшают показатель рефлюкса младенцев на 28% (хотя оценка GRADE низкая). Использование загустителей, по-видимому, зависит от опыта врача и местной практики. В руководстве рекомендуется использовать загуститель у новорожденных с формулами вскармливания, где анализ частоты и объемов кормления уже имеет место, поэтому может наблюдаться увеличение количества рецептов. При уменьшении объема кормов ежедневная сумма должна оставаться на уровне 150 мл/кг в день.

Проблемное поведение Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от еды Медленный рост

В четырехнедельном исследовании ИПП или H2РА у детей и младенцев с указанными симптомами выясняется какая требуется медикаментозная терапия и какова продолжительность пробного лечения. Также, оно должно стандартизировать практику лечения на этапе первичной медико-санитарной помощи. Важно регулярно проверять ребенка; в клиническом опыте автора это можно сделать первоначально через две недели, а затем, возможно, с интервалом в четыре-шесть недель, в зависимости от реакции пациента и индивидуальных обстоятельств пациента и врача общей практики. Если симптомы не устраняются или не повторяются после прекращения лечения, вам следует подумать о направлении пациента к специалисту для возможной эндоскопии.

Вы должны рассмотреть четырехнедельное использование ИПП или H2РА в:

Младенцы или дети с нейродисфункцией, у которых есть выраженные коммуникативные трудности и явная регургитация, по крайней мере с одним из следующих:

Проблемное поведение Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от кормления Медленный рост

Дети или молодые люди с:

Постоянной изжогой Ретростернальной болью Эпигастральной болью

Если симптомы не устраняются через четыре недели или они повторяются после прекращения лечения, вам следует рассмотреть направление пациента к специалисту.

Одно рандомизированное контролируемое исследование у детей с тяжелым рефлюкс-эзофагитом показало, что их можно успешно лечить высокими дозами ранитидина или омепразола.

Принимая решение о том, какой ИПП или H2РА выписывать, вы должны рассмотреть:

Доступность препаратов, подходящих по возрасту: жидкие препараты ИПП в Великобритании, например, недоступны, поэтому часто бывает целесообразнее назначать ранитидин для младенцев и детей младшего возраста в первую очередь. Предпочтение родителя и ребенка (если применимо) Локальный совет по назначению.

Вы не должны предлагать ИПП и H2РА в качестве лечения первой линии у новорожденных с симптомом явной регургитации; вероятно, у этих младенцев физиологический ГЭР, который не нуждается в лечении, а не в ГЭРБ. Вы можете часто следить за этими младенцами, объясняя симптомы родителям и успокаивая их.

ИПП и H2РА, по-видимому, хорошо переносятся, но могут вызывать побочные эффекты. Побочные эффекты ИПП, как правило, от легкой до умеренной степени тяжести, а головная боль является наиболее распространенным эффектом. В одном систематическом обзоре было установлено, что ИПП не эффективны в снижении симптомов ГЭРБ у младенцев. Отсутствуют исследования, изучающие влияние ИПП у детей старшего возраста с ГЭРБ, но рандомизированные исследования, показали, что они в равной степени эффективны, как и другие методы лечения, например альгинаты, ранитидин и другие ИПП в разных доз.

Существуют опасения по поводу использования как метоклопрамида, так и домперидона в лечении пациентов с ГЭР или ГЭРБ, и нет достаточных доказательств их эффективности. Метоклопрамид может вызывать позднюю дискинезию и экстрапирамидные расстройства. Домперидон может вызвать серьезные сердечные аритмии, например, желудочковую аритмию и удлинение QTc, а также внезапную сердечную смерть. Врачам общей практики не следует назначать их для детей с ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи.

На практике у детей будут наблюдаться постоянные симптомы, если они имеют симптомы, продолжающиеся в течение недель, а не дней, при условии, что симптомы красного флажка отсутствуют.

Читайте также:  У ребенка рвота коричневого цвета